2014执业药师《药学综合知识》：常用药物治疗监护

　　(三)特殊病理、生理状况患者应用的基本原则

　　1、肾功能减退患者抗菌药物的应用 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况(表 6—2)P194

　　(1)、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

　　(2)、主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

　　(3)、有肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行 TDM，据以调整给药方案，达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度减量给药。

　　2、肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况：

　　(1)、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物 )、林可霉素、克林霉素属此类。

　　(2)、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

　　(3)、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可谨慎使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物是需减量。经肝、肾两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

　　(4)、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。

　　3、老年患者抗菌药物的应用

　　(1)、老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的 1/2—2/3。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

　　(2)、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等 β-内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免应用。

　　4、新生儿患者抗菌药物应用

　　(1)、新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行 TDM，不能进行 TDM 者，不可选用上述药物。

　　(2)、新生儿期禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 (表 6-4P196),四环素类、氟喹诺酮类禁用，磺胺药和硝基呋喃类避免应用。

　　(3)、主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用。

　　(4)、新生儿使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

　　5、儿童患者抗菌药物的应用

　　(1)、氨基糖苷类，儿童患者应尽量避免应用。

　　(2)、万古霉素和去甲万古霉素，儿童患者仅在有明确指征时方可选用。

　　(3)、四环素类，不可用于 8 岁以下儿童。

　　(4)、氟喹诺酮类，避免用于 18 岁以下儿童。

　　6、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

　　(1)、妊娠患者抗菌药物的应用①四环素类、氟喹诺酮类等，妊娠期避免应用;②氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用;③妊娠期感染时可选用青霉素、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素等。

　　(2)、哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

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