2014执业药师《药学综合知识》：常用药物治疗监护

　　四、非甾体抗炎药的治疗监护

　　(一)滥用的危害

　　1.胃肠道损害：非甾体抗炎药(NSAID)使用十分广泛，滥用现象较为严重。①NSAID 中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡罗昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔;②不能耐受 NSAID 或大剂量使用 NSAID 者，年老，有胃肠出血史、溃疡史，或同时使用糖皮质激素、抗凝血药，均是造成胃肠道损害的危险因素。

　　2.肾损害：表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等。①NSAID 引起肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素;②布洛芬、萘普生可致肾病综合征;③酮洛芬可致膜性肾病;④吲哚美辛可致肾衰和水肿;⑤引起肾损害的危险因素有：大剂量长期使用 NSAID 或复方 NSAID，年老伴心、肾、肝等并发症，使用利尿药者。

　　3.肝损害：①大多数 NSAID 均可导致肝损害;②长期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见;③特异质患者使用水杨酸类可致肝损害。

　　4.心脑血管意外 ：选择性 COX 一 2 抑制剂罗非昔布在临床试验中观察到连续服用 18 个月时出现心脑血管事件(心肌梗死、脑卒中、猝死)明显高于对照组而撤出市场。塞来昔布目前在临床上仍继续使用，长期服用导致心血管事件的风险较不服药者高。

　　5.其他不良反应：多数 NSAID 可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少;阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害;多数 NSAID 可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病;布洛芬、舒林酸偶可致无菌性脑膜炎。

　　(二)用药原则

　　1.发热：治疗高热应先采用物理降温，无效时再考虑选用解热药 。当遇到发热而未明确原因时，不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误诊断。在查明发热原因并进行治疗的同时，再根据下列指征选用解热药：

　　①发热 39℃以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥。

　　②发热虽不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失眠、意识障碍，严重影响患者休息及疾病恢复时。

　　③持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。

　　④某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如急性血吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。

　　2.疼痛：对于疼痛应找出原因后再采用药物止痛 。解热镇痛药物仅有中等程度的镇痛作用，对于头痛、牙痛 、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛、中等程度的术后疼痛以及肿瘤疼痛的初期效果较好，而对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。

　　3.炎症：本类药物的抗炎作用适用于治疗风湿性、类风湿疾病，某些药物也用于治疗全身性红斑狼疮 、骨关节炎、强直性脊柱炎以及痛风和其他非感染慢性炎症。非甾体抗炎药虽然作为风湿性、类风湿性疾病的首选，但因不能影响疾病本身的免疫病理反应二改变病程，因此，常需合用能够改变病情的二线药物 (如疾病调节性关节炎药物)。糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药物 ，易引起多种不良反应，只有当伴有严重的血管炎、多脏器损害、持续高热以及严重贫血等指征，或使用非甾体抗炎药及二线药物无效时，才考虑选用。关节炎的病因各异，治疗用药也不同，首先应明确诊断。

　　(三)用药监护

　　1.选择性 COX 一 2 抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统 NSAID 相比，能明显减少严重胃肠道不良反应 ，但应使用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死史或脑卒中史者禁用。

　　2.无论使用何种 NSAID，剂量都应个体化;只有在一种 NSAID 足量使用 1～2 周后无效才更改为另一种。

　　3.避免两种或两种以上 NSAID 同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。

　　4.美国老年人协会在 2009 年发布了新的老年慢性疼痛药物治疗指南 ，几乎禁止 75 岁以上老年人使用 NSAID 治疗慢性疼痛。新指南建议，对于中重度疼痛或疼痛导致生活质量下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。

　　5.坚持阶梯式增加用药量 直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量。

　　6.为减少不良反应，宜餐中服药。如口服胃肠不能耐受，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌内注射，一般选择栓剂塞肛;胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。

　　7.长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用。

　　8.发热需采用 NSAID 时，应首选乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。

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