2014执业药师《药学综合知识》章节复习:第五章(3)

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第三节 脑卒中

　　二、脑卒中的分类、病因及临床表现

　　脑卒中：缺血性、出血性

　　缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作

　　脑梗死(大多数)：脑血栓形成、脑栓塞

　　出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血

　　(一)缺血性脑卒中

　　病因：主要有颅内动脉硬化、吸烟、感染、高血压、高脂血症、高血糖(糖

　　尿病)、高血小板凝集，其中后4种因素为脑血栓形成的最危险因素。

　　临床表现：1颈内动脉主干狭窄或闭塞：病灶对侧上下肢瘫痪，感觉缺失

　　2大脑中动脉狭窄或闭塞：表现对侧偏瘫，上肢重于下肢

　　3大脑前动脉狭窄或闭塞：表现对侧偏瘫，下肢重于上肢

　　4椎-基底动脉狭窄或闭塞：表现眩晕、呕吐、一侧或双侧肢体运动、感觉障碍

　　5短暂性脑缺血发作后

　　(二)出血性脑卒中

　　病因：脑血管病变(脑动脉硬化、高血压)、先天性畸形或出血性疾病

　　临床表现：几乎均在清醒和活动时发病，通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，有些经24～48小时缓慢进行。出血严重者发生头痛、呕吐，在短时间内进入昏迷，轻者可在头痛、头晕后，先发生肢体无力，逐渐出现意识障碍。典型的症状为“三偏”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

　　(三)短暂性脑缺血发作

　　短暂性脑缺血发作为一种暂时血流障碍引起的轻度脑卒中。TIA不会引起脑永久性损伤，但其发作是发生脑卒中的重要提示

　　三、脑卒中的先兆症状

　　1.突然单眼失明或视物不清

　　2.出现发作性眩晕

　　3.发作性半身麻木无力或感觉异常

　　4.突然说不清楚物体名称，或注意力不集中，出现尿失禁。

　　5.原发性头痛性质发生改变

　　四、脑卒中的治疗

　　(一)脑卒中的非药物治疗

　　1深刻了解脑血管病

　　2•改变不健康的生活方式

　　3•定期体检

　　4•加强脑卒中的预防和二级预防

　　(二)脑卒中药物治疗的原则

　　基本原则：①改善脑循环;②扩充血容量;③控制血压;④保护脑组织、脑神经组织和保持呼吸道通畅;⑤溶栓和(或)抗凝治疗;⑥对症治疗。

　　(三)缺血性脑卒中急性期治疗

　　1•溶栓治疗：有效的溶栓剂为组织型纤溶酶激活剂(t—PA)、重组人组织型纤溶酶激活剂(阿普替酶)，治疗时间窗为发病后3小时以内为宜

　　2•降纤治疗：可选择巴曲酶(东菱精纯克栓酶)

　　3.抗凝治疗：比较有效的抗凝血剂为依诺肝素、那屈肝素。

　　4.抗血小板聚集 对溶栓的患者在溶解血栓后24小时可应用抗血小板药阿司匹林;或噻氯匹定，但对有出血倾向或消化道溃疡者慎用。

　　4.保护脑组织

　　(1)神经细胞保护剂：二氢麦角碱、胞磷胆碱

　　(2)钙通道阻滞剂：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平

　　(3)血管扩张剂：环扁桃酯、复方阿米三嗪片、长春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦

　　(四)出血性脑卒中急性期治疗

　　1.一般治疗

　　(1)卧床休息

　　(2)保持呼吸道通畅

　　(3)鼻饲

　　(4)预防感染 对昏迷者酌情应用抗生素。

　　2.药物治疗

　　(1)降低颅内压应用高渗脱水剂，可应用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠注射液静滴。可酌情选用呋塞米、人血白蛋白。

　　(2)调控血压 使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg，或收缩压170～200mmHg、舒张压100～110mmHg，暂时可不必应用抗高血压药，先脱水降低颅内压，并密切注意观察血压情况，必要时再应用抗高血压药，降压幅度不宜过大，否则可造成脑低灌注。

　　(3)止血巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。

　　(4)保护脑组织可参照缺血性脑卒中所应用的药物。

　　(五)短暂性脑缺血发作治疗

　　(1)当发生TIA时，对高血压者立即给予硝苯地平10mg含服。并常规给予阿司匹林口服

　　(2)也可使用小剂量阿司匹林+双嘧达莫缓释剂

　　(3)对高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，但可出现中性粒细胞减少等并发症

　　(4)对频繁发作的TIA者，可静滴抗血小板药，如奥扎格雷;对于伴发房颤和冠心病的TIA者，可考虑抗凝治疗。

　　(5)对TIA的二级预防，建议应用阿司匹林75～150mg/d，对有中度出血并发症危险者，建议应用低剂量阿司匹林50～100mg/d

　　五、治疗脑卒中药的合理应用

　　1•抗血小板药应用时注意：①噻氯匹定对过敏者禁用，血液病和出血时间延长的出血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者慎用，妊娠及哺乳期妇女慎用。氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用，有血液病史者禁用，活动性消化性溃疡患者禁用;②服用期间宜定期检查血象③氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林合用时，对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷发生率更高。④药效作用与血药浓度无关，术前1周停用本品

　　2•华法林

　　口服真正起作用至少需3日对维持量的足够与否需观察5～7日增加初始剂量并不能加速起效，反导致高凝状态国际标准化比值(INR)一般为2～3，在治疗初始阶段应每日监测在治疗开始的6～12周内出血的发生率最高

　　3•华法林的合理使用

　　华法林初始剂量目前国内多推荐为3mg。如需快速抗凝，可同时给予肝素，两者至少重 叠使用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、肝病和出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林口服吸收、药动学及药效学受食物、遗传、疾病状态等多种因素的影响，因此口服华法林后要通过监测凝血酶原时间及国际标准化比(INR)来保证治疗的安全性和有效性。

　　4•华法林引起高危出血倾向 INR>5时危险性急剧增加 将INR在24小时内降至正常，可给予维生素K1口服 当有严重出血或INR>20时，可根据情况应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物应注意的是高剂量维生素K1，能引起华法林抵抗

　　5.使用溶栓酶过程中应作血象监护，监测凝血时间(cT)、纤维蛋白原、抗纤溶酶、纤维蛋白降解产物、激活的全血凝固时间等指标

　　6.近期有严重出血、出血性疾病和出血倾向、手术、外伤、穿刺、活体组织检查、严重高血压、严重肝功能障碍、低纤维蛋白原血症及出血性体质者禁用。

　　7.链激酶,可引起过敏反应。为慎重起见，使用链激酶治疗3日，至少在1年期内应避免重复应用。

　　8.在脑卒中急性期尤其是出血性脑卒中者，不宜迅速降低患者血压，以保持脑组织的有效灌注。反之如有低血压应予恢复正常，让患者平卧，足端床头应抬高以保证必要的脑血灌注流量。

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