2014执业药师《药学综合知识》章节复习:第五章(6)

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第六节 骨质疏松症

　　二、骨质疏松的概述

　　骨质疏松症系骨代谢障碍的一种全身陛骨骼疾病，依据病因可分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症、特发性骨质疏松症。其中原发性骨质疏松症为自然衰老过程中人体组织器官系统退行性改变在骨骼系统出现的症状，包括妇女绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松症。前者主要与绝经后雌激素不足有关;后者主要与增龄衰老有关。两类骨质疏松的主要特点见表5—17。

　　表5—17妇女绝经后骨质疏松与老年性骨质疏松症的主要特点

　　内容妇女绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症

　　年龄50~70岁70岁以上

　　男女比例I：61：2

　　骨量丢失主要为松质骨 松质骨、皮质骨

　　骨丢失率早期加速较缓慢

　　骨折椎体为主椎体、股骨上端

　　甲状旁腺激素(PTH)正常或稍低 增加

　　1α，25一双羟骨化醇继发性减少 原发性减少

　　骨矿化不良基本没有常伴有

　　继发性骨质疏松是由于疾病或药物损害骨代谢所诱发的骨质疏松，如代谢性、内分泌、结缔组织疾病、营养因素(维生素c、D缺乏，钙、蛋白质缺乏，微量元素缺乏)、药物因素(肾上腺皮质激素、抗肿瘤药如甲氨蝶呤等、抗凝血药如肝素等、抗癫痫药如苯妥英钠等、抗惊厥药、免疫抑制剂、性腺功能抑制剂)引起的骨质疏松。

　　诱发骨质疏松症的病因大致有：①膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D。② 妇女在停经或切除卵巢后，体内能保持骨质强度的一种激素——雌激素的分泌减弱;③妊娠及哺乳期妇女会大量流失钙;④活动量小，户外运动少;⑤大量和长期的饮酒、喝咖啡、吸烟;⑥长期服用药物。

　　三、骨质疏松症的主要症状

　　1•胸、背、腰、膝等部位疼痛，四肢无力。

　　2•体形变化：出现圆背或凹圆背，身高缩短或驼背，易出现椎体变形，椎体缩短，身体缩短3～4cm。

　　3.下肢肌肉痉挛，指(趾)甲变软、变脆和易裂。

　　4•骨密度低

　　5•易发生病理骨折。

　　四、骨质疏松症的治疗

　　骨质疏松症的治疗一般多采用联合用药的方案，其药物包括：①促进骨矿化剂，钙制剂、维

　　生素D，②骨吸收抑制剂，双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素;③骨形成刺激剂，甲状旁腺、氟制剂。

　　1.老年性骨质疏松症可选择钙制剂、维生素D和一种骨吸收抑制剂(双膦酸盐尤其是阿伦膦酸钠)的“三联药物”治疗

　　2.妇女绝经后骨质疏松 在基础治疗即钙制剂+维生素D的基础上，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗，又称激素替代治疗。

　　3.原发或继发性骨质疏松

　　继发性骨质疏松首先治疗原发病

　　可用降钙素：有止痛作用。

　　目前，美国FDA已批准重组甲状旁腺激素(HPTH)用于原发性骨质疏松症

　　4、肾上腺皮质激素所致的骨质疏松在治疗上可应用双膦酸盐，如氯曲膦酸钠、丙氨膦酸二钠(帕米膦酸钠)、阿伦膦酸钠等。一旦发生骨丢失，惟有抗骨吸收药能明显增加骨密度，减少骨折危险性。而补钙和口服维生素D，仅可减少骨丢失量，不能增加骨量。

　　5、抗癫痫药所致的骨质疏松需长期口服维生素D

　　五、治疗骨质疏松药的合理应用

　　1雌激素应用注意事项

　　(1)严格掌握适应证，适用HRT的妇女仅是少数。

　　(2) 定期监测血浆雌激素水平，从预防骨质疏松的角度考虑，雌激素替代疗法至少要应用5～10年。

　　(3)尽量联合用药，雌激素与钙、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果优于单一用药，也可减少雌激素的用量。如与维生素D和钙并用，可减少尼尔雌醇的用量，而疗效相同;雌激素与雄激素联合用药，对有乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状者效果良好。当预防骨质疏松需长期口服雌激素时，每月应加服孕激素10～14日。

　　(4)给药途径常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。

　　(5)注意测雌激素不良反应

　　(6)严格控制雌激素的禁忌症

　　2雌激素受体调节剂应用注意事项

　　(1)妊娠期妇女禁用;血栓者禁用

　　(2)绝经期超过2年以上的妇女方可应用。

　　(3)对饮食中钙摄入不足者建议同时补充钙制剂和维生素D

　　3、降钙素应用注意事项

　　(1)对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮肤敏感试验。

　　(2)大剂量短期治疗时，少数患者易引发继发性甲状腺功能低下。

　　(3)用于治疗骨质疏松症时，宜同时补充钙制剂。

　　(4)面部、手部潮红，见于20%～30%的患者。鲑鱼降钙素可发生耐药性，应更换人降钙素

　　4、 双膦酸盐应用注意事项

　　双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血

　　口服时应于早晨空腹给药，并建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料

　　双膦酸盐对高钙血症者禁用

　　对严重肾功能不全者禁用。

　　双膦酸盐不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。

　　(8)用于治疗高钙血症时，应同时注意补充液体，使一日尿量达2000ml以上。

　　服用双膦酸盐时应注意的事项有

　　A.为减少不良反应，不得合并应用其他双膦酸盐

　　B.应于早晨空腹给药

　　C.服后10分钟内宜平卧

　　D.宜用足量水送服

　　E.可与铁剂合用，以提高生物利用度

　　答案：ABD07

　　5.甲状旁腺激素应用注意事项对已患骨肿瘤或可疑骨肿瘤者禁用。

　　6.氟化物应用注意事项作用于成骨细胞，使松质骨骨量增加，但对皮质骨无影响。因此，氟化物对不同部位的骨折也有不同的影响。氟化物对骨的作用与剂量有关：小剂量对骨量有益，降低骨折的发生率;大剂量可使骨形成异常，反而增加骨脆性。

　　7、钙制剂应用注意事项

　　对骨质疏松作用不及双膦酸盐、雌激素

　　(1)补钙的同时宜补充维生素D，维生素D是有效吸收钙所必需的。

　　(2)补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药.

　　(3)钙在体内吸收随着钙的摄人量增加而增加，但有阈值

　　(4)钙制剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收

　　(5)食物中尤其是蔬菜和水果含有较多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，使钙的吸收减少;另食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂，也会影响钙的吸收，故应注意与进食错开时间。

　　(6)补充钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳

　　(8)阳光可参与制造维生素D，运动有助于保持骨骼强壮，也利于钙和维生素D的吸收，因此，每日应进行有规律的和适宜的运动。

　　8维生素D及其衍生物应用注意事项

　　(1)严格控制维生素D的剂量，维生素D的治疗量与中毒量之间的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒

　　(2)注意与钙制剂的协调

　　(3)注意钙制剂与其他药物的配伍禁忌

　　(4)对高磷血症存肾性佝偻疾病者禁用;妊娠期妇女应慎用。

　　(5)对肾功能下降者，采用骨化三醇最为适宜

　　(6)大量钙制剂或利尿药与常用量维生素D并用，有发生高钙血症的危险。考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。

　　9、对骨质疏松症的治疗重在预防因为骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂，任何治疗均无法使其恢复，因此，采取预防措施，阻止骨吸收加速，防止骨组织的穿孔性变化，比发生后再进行治疗的意义更大，节约治疗费用。

　　(1)提倡联合用药，但不宜足量联合使用两种骨吸收抑制剂，长期应用两种骨吸收抑制剂，可能出现大量得不到修补的微骨折积累，增加骨脆性和骨折危险性。

　　(2)HRT应用可增加乳腺癌、冠心病心梗、脑中风、子宫内膜病变、静脉血栓的危险性，目前争论较大。

　　(3)影响骨代谢的营养素除钙制剂和维生素D外，尚有其他微量元素(磷、镁、铜、铁、 锌、锰)、维生素(A、C、K)、蛋白质、脂肪、糖，宜注意综合平衡。

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