2017年执业药师《药学综合知识》复习笔记(5)

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抗心力衰竭药的治疗监护

　　▲大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物：

　　①利尿剂(塞米、塞嗪);

　　②醛固酮受体阻断剂(螺内酯)

　　③β受体阻断剂(比索洛尔、美托洛尔)。

　　另外，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。

　　(一)利尿剂的用药原则和监护点

　　在心力衰竭治疗中，合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素。

　　▲对所有心力衰患者，有液体潴留或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂。

　　1.利尿剂的用药原则(总结处)

　　(1)从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。

　　(2)心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者，不需应用利尿剂。

　　(3)利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用。

　　(4)心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式。

　　(5)患者症状急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂治疗。

　　▲(有尿潴留或有尿潴留历史者方可应用利尿剂;一般与ACEI和β受体阻断剂合用;小剂量开始逐渐加量，潴留消失，仍要以小剂量维持)

　　2.药物选择(总结处)

　　常用利尿剂有襻利尿剂(呋塞米、托拉塞米)和噻嗪类(氢氯噻嗪)两种。前者作用较强，后者作用则较弱，且在中度肾功能损害时将失效。因此，襻利尿剂(呋塞米或托拉塞米)是多数心力衰竭患者的首选药，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，呋塞米的剂量与效应呈线性关系;而噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪100mg, 7d已达最大效应，再增量亦无益。(▲塞米作用强，心力衰竭首选，适用于伴肾功受损者，剂量与效应呈线性相关;噻嗪作用弱，仅用于肾功正常者，剂量与效应不呈线性，有最大效应值)

　　3.剂量调整(记住重点)

　　(1)通常从▲小剂量开始逐渐加量。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即以最小有效量长期维持。长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

　　(2)▲每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。

　　(3)心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终导致再大的剂量患者也无反应，呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可采用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴;②2种或2种以上利尿剂联合应用;③应用增加肾血流量的药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。(▲存在利尿剂抵抗现象，解决方法：①持续静滴呋塞米;②联合用多种利尿剂;③应用增加肾血流量的多巴胺或多巴酚丁胺)

　　4.不良反应处理(记忆重点)

　　(1)电解质丢失(常识性记忆)

　　利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能一定程度地预防钾、镁盐的丢失，但需严格监测血电解质。

　　(2)神经内分泌激活(知道有此现象即可)

　　利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。内源性神经内分泌系统的长期激活会促进疾病进展。

　　(3)低血压和氮质血症(要特别注意——总结处)

　　如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，应减小利尿剂剂量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症，此时患者应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。(▲因利尿剂的应用出现低血压和氮质血症，应减小利尿剂剂量;因心力衰竭恶化出现的低血压和氮质血症，应继续利尿，并合用增加肾灌注的多巴胺和多巴酚丁胺)

　　5.联合用药注意事项(记忆重点)

　　▲(1)利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用，即使心力衰竭症状得到控制，临床状况稳定，也不能仅用利尿剂单一治疗。

　　(2)与ACEI合用时应▲注意ACEI的不良反应：高血钾症和肾功能恶化。

　　(3)醛固酮受体阻断剂适用于中、重度心力衰竭，应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症。(▲醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI类：高血钾症和肾功能恶化)

　　(4)与β受体阻断剂合用时应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻断剂。避免突然撤药，减量过程应缓慢。(▲心衰病情恶化，缓慢减量或撤去β受体阻断剂，避免突然撤药)

　　(5)每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要，如3日内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有水钠潴留(显性或隐性水肿)，需加大利尿剂剂量，多数患者经相应处置后症状会迅速改善。

　　(6)应注意调整生活方式，限制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3g/d，中、重度心力衰竭患者则应<2g/d。

　　(二)醛固酮系统抑制剂的治疗监护点(记住重点)

　　使用中，应严密监测肾功能。对于那些近期有肾功能不全病史，表现为血肌酐、尿素氮显著升高或高钾血症，尤其是正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者，即使符合推荐标准也不能使用醛固酮拮抗剂。

　　使用醛固酮拮抗剂主要危险是引起高钾血症。应密切监测血钾。

　　(▲①醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI类：高血钾症和肾功能恶化，要注意监测肾功能;②对于正在使用胰岛素的糖尿病患者，绝对不能使用醛固酮拮抗剂)

　　(三)β受体阻断剂的治疗监护点(总结处)

　　1.β受体阻断剂主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用，已经证明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危险的β受体阻断剂有3种：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。

　　2.β受体阻断剂的起效时间较长，可能需要2-3个月才能看到临床疗效。即使症状没有改善，长期治疗也可以降低主要临床事件的危险性。应当避免中断β受体阻断剂的治疗，否则将导致临床症状的恶化。

　　3.使用β受体阻断剂时可能出现以下4种不良反应：①液体潴留和心力衰竭恶化;②乏力;③心动过缓和传导阻滞;④低血压。

　　(▲β受体阻断剂(比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛)可能加重尿潴留和心衰症状;因此利尿剂与β受体阻断剂合用，应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化，缓慢减量或撤去β受体阻断剂。)

　　(四)强心苷的治疗监护点(总结处)

　　强心苷类药物中，现在仅有地高辛在广泛应用。最先推荐在并发房颤的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受体阻断剂治疗无效的窦性心衰患者中使用。

　　不同地高辛制剂的生物利用度不同，当患者在剂型转换时，剂量要随之调整，很多药物相互作用和一些临床条件能改变地高辛的药代动力学或者改变患者对其毒性作用的易感性，因此地高辛需要进行治疗药物监测。

　　应用地高辛(安全范围窄)时应注意剂量和改变其分布的因素，主要不良反应包括心律失常(如异位和折返心律以及传导阻滞)，胃肠道症状(厌食、恶心、呕吐)，神经系统症状(视觉障碍、定向障碍和意识错乱)。

　　(▲总结：①地高辛首选用于并发房颤的心衰患者，或其他治疗无效的窦性心衰患者;②安全范围窄，药动学易受影响，需要药物监测;③可引起的不良反应有心律失常、胃肠道反应和神经系统症状。)

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