2016年执业药师《中药学》考试章节复习讲义(2)

　　第三节　升降浮沉

　　一、升降浮沉的含义

　　升降浮沉反映药物作用的趋向性，这种趋向与所疗疾患的病势趋向相反，与所疗疾患的病位相同。是说明药物作用性质的概念之一。

　　二、确定依据

　　1.药物的质地轻重：凡花、叶类质轻的药多主升浮，如菊花、桑叶等;种子、果实及矿物、贝壳类质重的药多主沉降，如苏子、枳实、磁石、石决明等。

　　2.药物的气味厚薄：凡气味薄者多主升浮，如苏叶、银花;气味厚者多主沉降，如熟地、大黄等。

　　3.药物的性味：凡性温热、味辛甘的药为阳性，多主升浮，如桂枝等;而性寒凉、味酸苦咸的药为阴性，多主沉降，如天花粉、芒硝等。

　　4.药物的效用：药物疗效是确定其升降浮沉的主要依据。病势趋向常表现为向上、向下、向外、向内，病位常表现为在上、在下、在外、在里;能够针对病情，改善或消除这些病证的药物，相对也具有向上、向下、向里、向外的不同作用趋向。如白前能祛痰降气，善治肺实咳喘、痰多气逆，故性属沉降;桔梗能开提肺气、宣肺利咽，善治咳嗽痰多、咽痛音哑，故性属升浮。

　　三、所示效用

　　升浮类药能上行向外，分别具有升阳发表、祛风散寒、涌吐、开窍等作用，宜用于病位在上在表或病势下陷类疾病的防治;沉降类药能下行向内，分别具有泻下、清热、利水渗湿、重镇安神、潜阳息风、消积导滞、降逆止呕、收敛固涩、止咳平喘等作用，宜用于病位在下在里或病势上逆类疾病的防治。

　　四、临床应用

　　1.顺其病位选择用药

　　如治疗病位在上之风热目赤肿痛，常选用药性升浮的薄荷、蝉衣、蔓荆子等;又如治疗病位在下的脚气肿痛，常选用药性沉降的黄柏、苍术(以沉降为主)、牛膝等。

　　2.逆其病势选择用药

　　如治疗病势下陷之久泻脱肛，常在补中益气的基础上再配用药性升浮而能升举阳气的升麻、柴胡等;治疗病势上逆之肝阳上亢，常选用药性沉降的夏枯草、磁石、熟地黄等。i

　　3.据气机运行特点选择用药

　　有时也根据气机升降出入周而复始之特点，在组方遣药时，常将升浮性药与沉降性药同用。至于以何为主，以何为辅，当据情酌定。

　　如黄龙汤为泻热通便、益气养血之方，即主以性沉降之大黄、芒硝、枳实等，佐以少量性升浮之桔梗，使降中有升，以增强疗效。

　　五、阴阳属性

　　升浮属阳，沉降属阴。

　　六、影响因素

　　炮制：酒炒则升，姜汁炒则散，醋炒则收敛，盐水炒下行。

　　配伍：在复方配伍中，性属升浮的药物在同较多沉降药配伍时，其升浮之性可受到一定的制约。反之，性属沉降的药同较多的升浮药同用，其沉降之性亦能受到一定程度的制约。

　　第四节　归经

　　一、归经的含义

　　归是作用的归属，经是脏腑经络的概称。

　　归经是药物作用的定位概念，就是把药物的作用与人体的脏腑经络密切联系起来，以说明药物作用对机体某部分的选择性，从而为临床辨证用药提供依据。

　　二、理论基础

　　脏象学说、经络学说。

　　三、归经的确定依据

　　1.药物特性

　　每种药物都具有不同的形、色、气、味等特性，有时以此作为归经的依据，其中尤以五味多用，如辛入肺，陈皮、半夏、荆芥均味辛，故归肺经;甘入脾，饴糖、甘草、党参均味甘，故归脾经等。

　　2.药物疗效

　　如苏子、白前能治疗咳喘，而咳喘为肺脏功能失调所致，故归肺经;茯神、柏子仁能治疗心悸、失眠，而心悸、失眠为心脏功能失调所致，故归心经，等等。

　　四、表述方法

　　一般采用十二脏腑经络法表述，常直接书为归心、肝、脾、肺、肾、胃、大肠、小肠、膀胱、胆、心包、三焦经等;或不提脏腑之名而用经络的阴阳属性表述，如入少阴、入太阴、入厥阴、入少阳、入太阳、入阳明;有时也将上述二法合并表述，如入少阴心经、入厥阴肝经等。

　　五、对临床用药的指导意义

　　掌握归经，有助于提高用药的准确性，使临床用药更加合理。

　　如热证有肺热、肝热等不同，治肺热咳喘，即选归肺经而善清肺热的黄芩、桑白皮等;治肝热或肝火证，即选归肝经而善清肝火的龙胆草、夏枯草等。

　　第五节　有毒与无毒

　　有毒与无毒，是中药药性理论的重要组成部分。对中药有毒与无毒的认识，可以上溯到远古时代。

　　一、含义:

　　有毒与无毒，从狭义上讲，是指药物用于人体后能否造成伤害而言。

　　从广义上讲，除指药物的作用能否对人体造成伤害外，还应包括药物对人体治疗作用的强弱。

　　也就是说，药物的有毒与无毒反映了其偏性对人体的两面性。一般说，药物的有毒与无毒和“毒”的大小，与其对人体伤害程度的轻重及治疗作用强弱成正比。

　　二、毒的特性

　　所谓狭义的“毒”：即指药物可以对人体造成伤害的性质。有毒的药物，大多性质强烈，作用峻猛，极易损害人体，常用治疗量范围较小，安全性低。药量稍微超过常用治疗量，即可对人体造成伤害。

　　所谓广义的“毒”：主要有两种涵义：

　　①药物的总称。即“毒”与“药”通义。

　　如《周礼•天官•冢宰》云：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。

　　明代《类经•卷十二》云：“毒药者，总括药饵而言，凡能除病者，皆可称之为毒药”;卷十四又云：“凡可避邪安正者，皆可称之为毒药。”

　　以上文献中，“毒”即是指“药”。

　　②药物的偏性。

　　中医药学认为，药物之所以能治疗疾病，就在于它具有某种偏性。临床用药每取其偏性，以祛除病邪，调节脏腑功能，纠正阴阳盛衰，调整气血紊乱，最终达到愈病蠲疾、强身健体之目的。古人常将药物的这种偏性称之为“毒”。

　　广义的“毒”虽在表述上有药物的总称与药物的偏性之分，而实际上却很难分割。因为从理论上说，凡药必有偏性，有偏性才可称其为药。故也有人据此将药物的总称与药物的偏性概括为药物偏性的总称。也就是说， 广义的“毒”是指药物偏性的总称。

　　三、确定依据

　　1.含不含有毒成分：一般有毒药主含毒性成分，如砒石、马钱子等;无毒药不含毒性成分或含毒性成分甚微。

　　2.整体是否有毒：中药大多为天然药，一药中常含许多成分，这些成分相互制约，有毒成分也不例外，致使有些含毒性成分的中药在整体上不显示毒性。

　　3.用量是否适当：使用剂量是否适当，是确定药物有毒无毒的关键，未超出人体对药物的最大承受量即为无毒，超过则为有毒。

　　四、影响有毒无毒的因素

　　药物的有毒与无毒受到多种因素影响。

　　主要有品种、来源、入药部位、产地、采集时间、贮存、加工炮制、剂型、制剂工艺、配伍、给药途径、用量、用药次数与时间长短、皮肤与黏膜的状况、施用面积的大小、病人的体质、年龄、性别、种属、证候性质，以及环境污染等。

　　五、引起中药不良反应的主要原因

　　1.品种混乱　有些人不辨真伪，误将混淆品种作正品使用，引发中毒。如有的地区将有毒的香加皮作五加皮入药，导致中毒。

　　2.误服毒药　有些人迷信传说和文献错载，误服有毒中药，致使中毒。如有人误信马钱子能避孕，取七粒捣碎服，遂致中毒死亡。

　　3.用量过大　有些人误认为中药均无毒或毒性甚小，不必严格控制剂量，在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量，导致中毒。如有人过量服用人参或大面积涂敷斑蝥而致中毒死亡。

　　4.炮制失度　有些有毒药生用毒大，炮制后毒减。若炮制失度，毒性不减，即可引发中毒。如有人服用含有炮制失度的草乌制剂而致中毒。

　　5.剂型失宜　有些药物在服用时对剂型有一定要求，违则中毒。如砒石不能作酒剂，违之则毙命。

　　6.疗程过长　有些人误认为中药均无毒或毒性甚小，长期使用有毒的中药或含有有毒成分的中成药，导致不良反应的发生。

　　7.配伍不当　中成药组方不合理、中药汤剂配伍不合理、中西药联用不合理等，也会导致不良反应。

　　8.管理不善　有些单位对剧毒药管理不善，造成药物混杂，或错发毒药，遂致中毒。如有人在调剂时，误将砒石当花蕊石等发给病人，造成中毒身亡。

　　9.辨证不准　临床因辨证失准，寒热错投，攻补倒置，导致不良反应的案例时有发生。如明为脾虚泄泻，反用大剂黄连，致使溏泄加重。

　　10.个体差异　各个体对某些药物的耐受性相异，乃至高度敏感，也常引起不良反应。如白芍、熟地、牡蛎，本为无毒之品，常人服之一般不会发生不良反应，但有个别病人服后引起过敏，临床时有报道。

　　11.离经悖法　无论是应用单味中药，还是复方中药及中成药，都应在中医药理论指导下进行，否则就会引发或轻或重的不良反应。

　　六、使用有毒药的注意事项

　　1.用量要适当，采用小量渐增法投药，切忌初用即给足量，以免中毒。

　　2.采制要严格，在保证药效的前提下，严格把住采制药各个环节，杜绝伪劣品。

　　3.用药要合理，杜绝乱用滥投，孕妇、老幼及体弱者忌用或慎用毒烈之品。

　　4.识别过敏者，及早予以防治。

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