2014年执业药师《中药综合知识》：中医诊断基础

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　　第二章 中医诊断基础

　　第一节 中医诊断学概述

　　一、主要内容

　　二、基本原则

　　第二节 四诊

　　四诊，包括望诊、闻诊、问诊、切诊四个内容。是诊察疾病的方法，又称为“诊法”。

　　一、望诊

　　(一)望神

　　察眼神的变化是望神的重要内容之一。

　　1.得神

　　2.失神

　　3.假神

　　往往见于久病、重病、精气极度衰弱的患者。

　　4.神乱

　　即神志异常，常见于癫、狂、痫的患者。

　　(二)望色

　　青、黄、赤、白、黑五色，既代表不同脏腑的病变，又代表不同性质的病邪。

　　(三)望形

　　(四)望头面

　　(五)望体表

　　(六)望舌

　　舌与脏腑相关是舌诊的基础，舌为心之苗，又为脾之外候。由于舌通过经络直接或间接地联系于许多脏腑，如手少阴心经之别系舌本，足太阳脾经连舌本、散舌下，足少阴肾经挟舌本，足厥阴肝经络舌本，他如足太阳之筋结于舌本，手少阴之筋入系舌本，等等。所以，脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变亦可从舌象变化反映出来，这就是望舌可以诊察内脏病理变化的依据。在长期的临床实践过程中，前人还发现舌的一定部位与一定的脏腑相联系，并反映着相关脏腑的病理变化，从而把舌划分为舌尖、舌中、舌根、舌边四个部分，分属于心肺、脾胃、肾、肝胆等有关脏腑。这种以舌的分部来诊察脏腑病变的方法，在临床上有一定的参考价值。

　　1.望舌质

　　(1)望舌色

　　紫舌：舌见紫色，主病有寒热之分，绛紫色深，干枯少津，多系邪热炽盛，阴液两伤，血气壅滞不畅之征;淡紫或青紫

　　湿润，多因阴寒内盛，血脉瘀滞所致。舌上有紫色斑点，称为瘀斑或瘀点，多为血瘀之征。

　　(2)望舌形

　　瘦薄舌：舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌，是阴血亏虚，舌体不充之象。瘦薄而色淡者，多是气血两虚;瘦薄而色红绛且干，

　　多是阴虚火旺、津液耗伤所致。

　　胖大舌：较正常舌体胖大，为胖大舌。有胖嫩与肿胀之分。若舌体胖嫩，色淡，多属脾肾阳虚、津液不化、水饮痰湿阻滞所致;如舌体肿胀满口，色深红，多是心脾热盛;若舌肿胖，色青紫而暗，多见于中毒。

　　裂纹舌：舌面上有明显的裂沟，称为裂纹舌，多由阴液亏损不能荣润舌面所致。若舌质红绛而有裂纹，多属热盛津伤，阴精亏损;舌色淡白而有裂纹，常是血虚不润的反映。其中正常人亦有裂纹舌者，在临床上无诊断意义。

　　齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹，即为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故齿痕舌常与胖大舌同见，多属脾虚。若舌质淡白而湿润，多为脾虚而寒湿壅盛。

　　芒刺：舌乳头增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，称为芒刺。若芒刺干燥，多属热邪亢盛，且热愈盛则芒刺愈多。根据

　　芒刺所生部位，可分辨邪热所在脏腑，如舌尖有芒刺，多属心火亢盛;舌边有芒刺，多属肝胆火盛;舌中有芒刺，多属胃肠热盛。

　　(3)望舌态

　　主要是观察舌体运动的变化。

　　强硬：舌体强硬，运动不灵活，屈伸不便，或不能转动，致使语言謇涩，称为“舌强”。若见于外感热病，多属热入心包，痰浊内阻，或高热伤津、邪热炽盛。见于杂病中者，多为中风征兆。

　　痿软：舌体软弱，伸卷无力，转动不便，是为舌痿。多属气血虚极，阴液亏损，筋脉失养所致。若久病舌淡而痿，是气血俱虚;舌绛而萎，是阴亏已极;新病舌干红而萎者，则为热灼阴伤。

　　颤动：舌体震颤不定，不能自主，称为舌体颤动。久病中见舌颤，属气血两虚或阳气虚弱;外感热病中见之，多属热极生风或虚风内动之象。

　　吐弄：舌伸长，吐露出口外者为吐舌，舌时时微出口外，立即收回口内，或舌舔口唇上下或口角左右，称为弄舌。两者都属心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝，弄舌多为动风先兆，或小儿智能发育不良。

　　歪斜：舌体偏斜于一侧，称为歪斜。多是中风或中风之先兆。

　　短缩：舌体紧缩不能伸长，称为短缩。多是危重证候的反映。舌淡或青而湿润短缩，多属寒凝筋脉;舌胖而短缩，属痰湿内阻;舌红绛干而短缩，多属热病津伤。

　　2.望舌苔

　　(1)望苔色

　　苔色主要有白、黄、灰、黑四种。苔色与病邪性质有关，故察苔色可以推断疾病性质。

　　白苔：一般常见于表证、寒证。薄白苔，本是正常的舌苔。感受外邪，病犹在表，尚未传里的时候，舌苔往往不起明显

　　变化，而仍见薄白苔。所以苔薄白，在临证时可作为病邪在表而未入里的旁证。舌淡苔白，常见于里寒证。若舌上满布

　　白苔，有如白粉堆积在舌上，扪之不燥，为积粉苔，由于外感秽浊不正之气，毒热内盛所致，常见于瘟疫，亦见于内痈。

　　黄苔：主热证、里证。黄苔，为热邪熏灼所致，故主热证。一般来讲，苔色越黄，反映热邪越重，淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结。黄苔又主里证，故外感病，苔由白转黄者，为表邪入里化热的征象。由于黄苔主热主里，因此黄苔又常与红绛舌并见。若舌淡胖嫩而见苔黄滑润者，则应考虑阳虚水湿不化。

　　灰苔：主里证，可见于里热证，亦可见于寒湿证。灰色即浅黑色，常可发展为黑苔，故灰黑苔常同时并见。灰苔可由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。若苔灰而润，则多为寒湿内阻，或痰饮内停，而苔灰干燥，则多属热炽津伤，或阴虚火旺。

　　黑苔：主里证，主热极又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疾病的严重阶段。若苔黑而燥裂，甚则生芒刺，多为热极津枯;苔黑而润滑，则多属阳虚寒盛。

　　(2)望苔质

　　主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化。

　　厚薄：苔质的厚薄，以“见底”和“不见底”为标准，也就是透过苔能隐隐见到舌体的为薄苔，不能见到舌体的为厚苔。

　　润燥：正常舌苔是润泽的，为津液上承之征。察舌苔的润燥，主要是了解津液变化的情况。苔面干燥，望之枯涸，扪之

　　无津，称为燥苔，更甚者有粗糙刺手感觉的又称糙苔，是津液不能上承所致，多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证。但也有因阳气虚不能化津上润而苔反燥者。苔面有过多水分，扪之滑利而湿，称为滑苔，多是水湿内停之征。舌苔由燥转润，往往是热邪渐退或津液渐复之象，表示病情好转;若由润变燥，则表明津液已伤，热势加重，或邪从热化。

　　腻腐：腻苔，是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温等病证。

　　腐苔，苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，多由阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，常见于食积、痰浊等病。

　　剥落：苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。若舌苔骤然退去，不再复生，以致舌，面光洁如镜，即为光

　　剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，也属胃的气阴两伤之候。若花剥而兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂。

　　有根与无根：舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，舌与苔如同一体，犹如从舌里长出来的，即为有根苔，又叫真苔，而舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，则为无根苔，又叫假苔。

　　3.舌诊的临床意义

　　(七)望排出物

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