2014执业药师《中药综合知识》章节复习:第二章

　　(2)望苔质

　　主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化。

　　厚薄：苔质的厚薄，以“见底”和“不见底”为标准，也就是透过苔能隐隐见到舌体的为薄苔，不能见到舌体的为厚苔。

　　润燥：正常舌苔是润泽的，为津液上承之征。察舌苔的润燥，主要是了解津液变化的情况。苔面干燥，望之枯涸，扪之无津，称为燥苔，更甚者有粗糙刺手感觉的又称糙苔，是津液不能上承所致，多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证。但也有因阳气虚不能化津上润而苔反燥者。苔面有过多水分，扪之滑利而湿，称为滑苔，多是水湿内停之征。

　　舌苔由燥转润，往往是热邪渐退或津液渐复之象，表示病情好转;若由润变燥，则表明津液已伤，热势加重，或邪从热化。

　　腻腐：腻苔，是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温等病证。

　　腐苔：苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，多由阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，常见于食积、痰浊等病。

　　剥落：苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。若舌苔骤然退去，不再复生，以致舌，面光洁如镜，即为光剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，也属胃的气阴两伤之候。若花剥而兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂。

　　有根与无根：舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，舌与苔如同一体，犹如从舌里长出来的，即为有根苔，又叫真苔，而舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，则为无根苔，又叫假苔。

　　3.舌诊的临床意义

　　(七)望排出物

　　二、闻诊

　　(一)听声音

　　1.语声

　　“言为心声”，语言错乱多属于心的病变。若神识昏糊，胡言乱语，声高有力的，是谵语，常见于热扰心神的实证;神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱的，是郑声，属于心气太伤，精神散乱的虚证。

　　2.呼吸

　　呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能平卧的称为喘。喘气时喉中有哮鸣声的称为哮。

　　喘有虚实之分。若喘息气粗，声高息涌，惟以呼出为快的，属实喘，多因肺有实邪，气机不利所致;若喘声低微息短，呼多吸少，气不得续的，属虚喘，乃肺肾气虚，出纳无力之故。

　　3.咳嗽

　　呈阵发性，咳而气急，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声的，称为顿咳(百日咳);咳声如犬吠，多为白喉。

　　4.呃逆、嗳气声音变化的临床意义

　　呃逆，俗称“打呃”。 嗳气，又称噫气，俗名打嗝，多见于饱食后，可由宿食不化、肝胃不和、胃虚气逆等原因引起。

　　(二)嗅气味

　　大便臭秽为热;有腥味的属寒。小便臊臭，多为湿热。矢气奇臭，多为消化不良，宿食停滞。咳吐浊痰脓血，腥臭异常的，多为热毒炽盛，瘀结成脓的肺痈。

　　三、问诊

　　(一)问寒热

　　寒热，即恶寒发热，是疾病中较为常见的症状。恶寒是患者的主观感觉，凡患者感觉怕冷，甚则加衣被、近火取暖，仍觉寒冷的，称为恶寒。若虽怕冷，但加衣被或近火取暖而有所缓解者，又称为畏寒。

　　1.恶寒发热　疾病初起即有恶寒发热，多见于外感表证，是外邪客于肌表，卫阳与邪气相争的反映。由于外邪有风寒、风热的不同，故又有恶寒重发热轻与恶寒轻发热重的不同。

　　2.但寒不热　在疾病过程中，患者惟感畏寒而不发热，多属虚寒证。阳气虚于内，阳虚则寒，不能温煦肌表，故同时并见面色苍白、肢冷路卧、喜着衣被等虚寒证的表现。寒邪直中脏腑，阳气被伤，也可见畏寒或病变部位冷痛，此即所谓“阴盛则寒”。

　　3.但热不寒　发热不恶寒而但恶热。

　　(1)壮热

　　(2)潮热

　　①阴虚潮热

　　②湿温潮热

　　③阳明潮热

　　(3)长期低热

　　4.寒热往来　恶寒与发热交替而作，称为寒热往来，是半表半里证的特征。为邪气虽不太盛，正气确也不强，邪气既不能侵入于里，正气也不能祛邪使之出表，正邪交争的表现。

　　(二)问汗

　　1.表证辨汗

　　表证是病位在肌表，了解表证有汗与无汗，往往可以分辨感受外邪的性质和正气的盛衰。表证无汗，多属外感寒邪，如伤寒表实证之类，寒主收敛，使腠理致密，汗孔闭塞所致。表证有汗，多属外感风邪，如太阳中风证之类;又如外感风热，以及卫阳虚弱，复感外邪的表证，都可以见到出汗，因风性开泄，热性升散，均可使腠理疏松而汗出。

　　2.自汗

　　3.盗汗

　　4.绝汗

　　5.战汗

　　此外，还有上焦邪热或中焦湿热郁蒸所致，汗出仅限于头部的头汗。老年人气喘的头额汗出，则多为虚证。如重病末期，突然额汗大出，是属虚阳上越，阴虚不能涵阳，阴津随气而脱的危象。还有风痰或风湿之邪阻滞经脉，或营卫不周，或气血不和所致的半侧身体出汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。还有阴经郁热熏蒸所致的手足心汗出，因思虑过度，劳伤心脾所致的独见于心胸部多汗等。

　　临床上除应辨别以上各种汗症外，还应注意辨别冷汗与热汗。冷汗多因阳虚，卫气不足，肌表不固所致;热汗多由外感风热或内热蒸迫所引起。

　　(三)问疼痛

　　1.疼痛的性质特点及临床意义

　　(1)胀痛

　　(2)重痛

　　(3)刺痛

　　(4)绞痛

　　(5)灼痛

　　(6)冷痛

　　(7)隐痛

　　(8)掣痛　多由筋脉失养或阻滞不通所致，多与肝病有关。

　　2.不同部位疼痛的临床意义

　　(四)问饮食口味

　　(五)问二便

　　(六)问睡眠

　　(七)问耳目

　　(八)问经带

　　四、切诊

　　(一)脉诊

　　1.脉诊的部位和寸口脉分候脏腑

　　“寸口”又称“气口”或“脉口”，分寸、关、尺三部。

　　2.平脉的特点及变异

　　脉学中认为，平脉主要有三个特点，一是“有神”，即脉象和缓有力;二是“有胃”(胃气)，即脉来去从容而节律一致;三是“有根”，在尺部沉取，仍有一种从容不迫应指有力的气象。

　　3.病脉与主病

　　(1)浮脉

　　(2)沉脉

　　(3)迟脉

　　(4)数脉

　　(5)虚脉

　　(6)实脉

　　(7)滑脉

　　(8)涩脉

　　(9)细脉(又称小脉)

　　(10)洪脉

　　(11)弦脉

　　(12)代脉

　　4.相兼脉与主病

　　(二)按诊

　　1.按肌肤的内容及临床意义

　　2.按脘腹辨疼痛、痞满、积聚的要点

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