2019年临床执业医师实践技能病例分析真题(06.15)

病例分析试题编号:13

病历摘要

女，58岁，不规则阴道流血半年。

近半年阴道淋漓流血，时多时少，偶有血块，近1周自觉乏力，发病以来饮食、睡眠、大小 便正常，体重无明显减轻。29岁结婚，从未孕育，31岁时曾被诊断为多囊卵巢综合征，后尝试IVF-ET3未成功，此后未避孕至今。绝经3年。家族中无遗传病及肿瘤病史。

查体：T 36.5°C, P85次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。身高 158cm,体重79kg.皮肤未

见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜略苍白，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺 未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，麦氏点压痛（-）,肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

妇科检查：外阴已婚未产型，阴道暗红色血液来自宫颈管。宫颈肥大，轻度糜烂炎，未见异 常赘生物。宫体前位，正常大小，活动正常，无压痛，双侧附件区无明显异常。

辅助检查：血常规 Hb 85g/L, RBC3.1xl0^12/L, WBC 4.5x10^9/L, plt 317x10^9/L，妇科超声提 示子宫内膜增厚1.5cm, 2.1cmx3.1cmxl.5cm不均回声团，血流较丰富。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

子宫内膜癌

三、鉴别诊断

1.子宫颈癌

2.子宫息肉

3.子宫内膜增生

4.宫颈管腺癌

5.子宫肉瘤

6.输卵管癌

四、进一步检查

1.肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、备血

2产科B超

3.心电图

4.分段诊刮，刮出物送病理检查

5.宫腔镜检查

五、治疗原则

1.手术治疗

2.术后行放化疗

3.孕激索治疗

4.随访观察

病例分析试题编号:68

病历摘要

女，24岁.被发现意识障碍3小时.

3小时前，因洗澡半小时未出，被家人发现昏倒于使用燃气热水器的浴室内，呼之不应，无 呕吐、大小便失禁，立即送当地医院，行胸部X线片检查未见异常，予吸氧、输液治疗，患者意识障碍未见好转，立即转来本院.患者病前无不适表现，无情绪或精神异常。近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化.既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族。

查体：T 36°C, P106次/分，R26次/分，BP115/65mmHg。发育正常，浅昏迷，皮肤未见出血点和皮疹，头面部未见外伤，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。瞳孔等大等圆，直径3.5mm,对光反射灵敏.双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇呈 樱桃红色.颈静脉无怒张，颈无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性油音（-）,肠鸣音4~6次/分。双下肢无水肿。巴彬斯基征（-）.

辅助检查：血常规：Hb121g/L，RBC 4.5 x 10^12/L, WBC 7.5 x 10^9/L, N 0.79, Plt 156 x 10^9/L。血Cr 75 μmol/L, BUN 12.5mmol/L。血K+3.96mmol/L, 血Na+142mmol/L,血 C1-l0lmmol/L, 血 Ca2+ 2.35mmol/L. cTnT 0.085 μg/L„ 血糖5.35mmol/L。动脉血气分析（吸氧5L/min）： pH 7.41, PaC02 31.9mmHg, PaO2 142mmHg, HCO3- 20.6mmol/L, BE-3mmol/L。心电图：窦性心动过速。颅脑CT：未见明显异常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

急性一氧化碳中毒

心律失常窦性心动过速

三、鉴别诊断

1.急性脑血管疾病

2.颅脑损伤

3.中枢神经系统感染

4.其他急性中毒

四、进一步检查

1.血液COHB检测

2脑电图

3.CRP、降钙素原（PCT）、尿粪便常规等相关检查。

五、治疗原则

1.纠正缺氧（吸氧.高压氧舱.必要时机机械通气）。

2.防治脑水肿。

3.促进脑细胞代谢。

4.防治并发症及后发症。

病例分析试题编号:25

病历摘要

女，35岁。突发下腹痛伴肛门憋坠4小时。

患者4小时前静坐办公时突发右下腹疼痛伴明显肛门憋坠，疼痛为撕裂样，伴恶心、呕吐， 呕出物为胃内容物，伴有低热。既往体健，否认手术外伤史，平素月经较规律，5〜7天/28〜30 天，痛经1年，近半年进行性加重，口服止痛药不能缓解:入院时为月经第2天。结婚2年， 未避孕，GoPo。

查体:T37.5°C，P103次/分，R 18次分，BP 105/60mmHg。急性病容，右侧屈曲卧位，双肺呼吸音清，心律齐，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹为著，移动性浊音可疑阳性

妇科检查:外阴已婚型，阴道暗红色积血，后弯隆饱满。宫颈光滑，举痛(+);子_位，正常大小，质软，无压痛:腹肌紧张，触诊不满意，附件区增厚，压痛明显。三合诊:子宫直肠窝可触 及质硬结节，触痛(+)。血常规:Hb 118g/L, RBC 3.8x10^12/L10.5xl0^9/L，N 0.78，Pltl55xl09/L。尿比重1.020，尿隐血(-)。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

右侧卵巢囊肿破裂

三、鉴别诊断

1.异位妊娠破裂

2.卵巢囊肿蒂扭转

3.急性肠梗阻

四、进一步检查

1.腹部及盆腔B超

2腹部X线，以鉴別肠梗阻

3.后穹窿穿刺，抽出盆腔积液有助于诊断

五、治疗原则

1.完善相关检查，积极行术前准备

2.急诊剖腹探查，行卵巢囊肿切除术

病例分析试题编号:25

病历摘要

男，52岁，双手无力及双下肢麻木无力2年，加重1年。

近2年逐渐出现双手无力伴精细动作笨拙，双下肢行走无力，上述症状逐渐加重，持物不稳，走路时足底有‘踩棉花样’專带邊，经过正规保守治疗，症状无明显好转。患者长期否认高血压、糖尿病、心脏病病走，否认颈部外伤病史，吸烟30支，饮酒20年余，每天饮红洒50-100ml。已婚，身体健康，否认家族遗传病史，

查体:T36.7°C，P73次/分，R22次/分，BP128/84mmHg,剑突以下浅感觉迟钝，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级活跃，膝反射及跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射未引出，Hoffman 征（+），babinski 征（+）。

实验室检查：颈椎正侧位及斜位X线片：颈椎生理前凸消失，C4-6有变化。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

脊髓型颈椎病

三、鉴别诊断

1.神经根型颈椎病

2.椎动脉型颈椎病

3.交感神经型颈椎病

4.胸廓出口综合征

四、进一步检查

1.颈椎CT

2颈椎MRI

3.椎动脉造影

五、治疗原则

1.手术治疗：解除脊髓压迫

2.药物治疗：非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、营养神经

3.—般对症治疗。

病例分析试题编号:39

病历摘要

病历摘要：

女，28岁，产后20天，左乳房疼痛伴发热5天。

忠者5天前哺乳吋发现左乳乳汁排出不通畅，左乳外侧疼痛，可触及界限不淸的‘肿块’，行按摩后出现发热，体温38. 5°C，随即停止哺乳，口服**治疗，疼痛持续加重，体温达39. 5°C， 急诊收入院。发病以來睡眠较差，大小便正常。既往体健，无高血压、糖尿病病史，否认传染病接触史，无烟酒嗜好，初产，产后20天，母乳喂养，无遗传病家族史。

査体：T39. 5°C, P102次/分，R24次/分，BP126/80iin«g,皮肤巩膜无黄染，口唇无发甜，双侧呼吸动度一致，双肺未闻及干湿性啰音。心界**，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，双下肢无水肿。双乳胀大，左乳外侧红肿，局部触痛明显，可触及波动感，左腋窝可触及一枚直径2cm的淋巴结，有触痛。

辅助检查：血常规：Hbl34g/L, WBC17.5xl0^9/L,N0.88,Plt245xl0^9/L。…

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

急性乳腺炎（左侧）

脓肿形成

三、鉴别诊断

1.乳房皮肤感染

2.痈（早期）

3.丹毒

4.炎性乳腺癌（左侧）

四、进一步检查

1.乳房超声检查

2穿刺针吸检

3.尿常规.肝肾功能，脓液细菌培养及药物敏感实验。

五、治疗原则

1.应用抗生紊（如青霉紊、头孢菌素类）

2.切开引流（穿刺针吸证实诊断后进行）。

3.防治乳汁游积：吸出乳汁。

4.暂停母乳喂养。

病史采集试题编号52病历摘要 女，34岁，腹痛、腹泻4个月。患者4个月前无明显诱因现腹痛，以脐周和右下腹为著，隐痛，进食后加重，大便每日24次，多为黄色稀糊状便，无黏液脓血，排便后腹痛可缓解。时感乏力，自觉夜间发热(未测体温)、出汗，当地医院按慢性肠炎“使用抗生素治疗无效。发病以来睡眠、食欲欠佳，便正常，体重下降6kg，既往体健，无烟酒嗜好。 查体T37C，P84次/分，R18次/分，BP155/75mmHg。神志清，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，未见回腔溃疡，双呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

辅助检查，血常规:HB83g/L，RBC2.5×1012/L，WBC7.5×109/L，L0.58，Pit305×109/L。ESR55mm/h。血肝腎功能正常。尿常规(-)，龚常规:镜检阴性，粪隐血(+)。胸部X线片右肺尖见钙化病灶及条索影。下消化道X线钡剂灌肠升结肠充盈欠佳，“跳跃征”。直肠短缩変形。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断依据【如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分】、鉴别诊断，进一步与治疗原则与在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

1肠结核

2中度贫血

三、鉴别诊断

1炎症性肠病

2慢性阑尾炎

3肠道肿瘤

4肠寄生虫病

四、进一步检查

1PPD试验、T-spot

2结肠镜及病理学检查

3分辨病原学检查

4血CRP、肿瘤相关抗原

五、治疗原则

1营养和休息

2合理应用抗结核药物

3对症处理

4内科治疗无效考虑手术治疗

试题编号：9

病历摘要：

男孩3岁3个月，发热5天，伴皮疹，咳嗽2天。

患儿5天前受凉后出现发热，体温38.7℃～39.2℃，无寒战，无咳嗽，无呕吐、腹泻，服用中成药效果不佳，2天前出现红色皮疹以后耳为主，逐渐蔓延至头面部、颈部及躯干，体温达39℃以上，同时出现。。咳嗽，有痰、无气促。发病以来精神尚可，进食略差，大小便如常。既往体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，按期接种卡介苗、百白破和骨髓灰质炎疫苗。否认遗传代谢性疾病家族史。

查体：38.9℃，P120次/分，R35次/分。神志清，急性病容。头颈部及躯干可见充血性红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，唇红无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颊粘膜可见灰白色小点。双肺呼吸音粗，双下肺闻及固定中细湿啰音。心率120次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规：Hb118g/L，RBC4.4×1012/L,WBC3.3×109/L，N0.11，L0.79，M0.10，Plt312×109/L。尿常规（－）粪常规（－）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断依据【如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分】、鉴别诊断，进一步与治疗原则与在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

1麻疹

2肺炎

三、鉴别诊断

1风疹

2幼儿急疹

3猩红热

4药物疹

四、进一步检查

1胸部X线检查

2血清学检查：病毒抗原检查

3病毒分离

4分泌物涂片查多核巨细胞

五、治疗原则

1一般治疗：加强护理、休息、注意饮食

2对症治疗：退热，祛痰止咳

3治疗并发症（肺炎）保持呼吸道通畅

病例分析试题编号：1

男，42岁，乏力、纳差、恶心、尿黄10天。患者10天前无明显诱因出现乏力、纳差、恶心、尿色深黄，无发热、头痛、腹痛、腹泻，来院就诊。查肝功能LT480U/L,AST340U/L,TBiI4umol/L,DBil75umol/L,给与保肝及对症治疗。发病以来精神可，睡眠尚可，大便正常。既往有慢性乙型肝炎病史，间断保肝治疗。否认胃肠病、肾病病史。无特殊用药史，无药物食物过敏史。无烟酒嗜好。无疫区旅居史。母亲患乙肝肝硬化，否认其他传染性疾病及遗传病家族史。

查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神清，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点、瘀斑、皮疹，浅表淋巴结未触及肝大。巩膜黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下1cm，质软，无压痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

辅助检查：复查肝功能：TP65g/L，Alb35g/L,ALT630U/L,AST480U/L,TBiI112umol/L,DBil84umol/L,HBsAg（+），HBcAg（-），抗HBc（+）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断依据【如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分】、鉴别诊断，进一步与治疗原则与在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

1慢性乙型病毒肝炎

2脾大

三、鉴别诊断

1其他肝炎病毒或非嗜肝病毒性肝炎

2自身免疫性肝炎

四、进一步检查

1凝血功能

2其他肝炎病毒免疫标志物检查、肝病自身抗体

3HBV-DHA定量检测

4腹部B超

五、治疗原则

1一般治疗：注意休息，清淡饮食，严禁烟酒，避免肝损害药物

2对症支持治疗：保肝、降酶、退黄

病例分析病例分析试题编号：3

男，51岁，发热、咳嗽1个月，加重伴气促1周，于10月7日来诊。 患者1月前受凉后出现发热，体温最高达38.3°C,咳嗽，咳少许白痰，无 胸痛等不适，在当地医院按“感冒”治疗无好转，1周前出现高热，体温最 高达40°C,咳嗽加重，伴气促，活动明显受限，否认传染病史，否认手术、 外伤史，无药物过敏史，有静脉药瘾史，不嗜烟酒。否认传染病和遗传病家 族史。

查体：T39. 1°C, P110次/分，R30次/分，BP100/80mmHg,神志清，全身无 皮疹，多处浅表淋巴结可触及肿大。巩膜无黄染，口唇发绀，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音，腹平软，腹壁静脉未见曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， 移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规:Hbl22g/L, RBC 4. Ixl012/L, WBC4 8 xl09/L, N 0. 88, PLT, 192 X109/L。CD4+T淋巴细胞计数降低，HIV-Ab阳性，经皮血氧饱和度 8涨。胸部CT:双肺弥漫分布的磨玻璃影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个及以上诊断， 应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治 疗原则写

时间：15

一、初步诊断

艾滋病2.肺孢子菌肺炎

三、鉴别诊断

原发免疫缺陷病

其他病因引起的继发免疫功

其他原因肺炎

四、进一步检查

HIV-1抗体确认试验

痰涂片染色+培养（痰真菌、细菌、结核杆菌），支气管镜灌洗液银染色

找肺孢子菌

粪常规+粪隐血及寄生虫等病原学检查

五、治疗原则

尽早给予高效抗反转录病毒治疗

SMZco治疗 PCP

口腹抗真菌药

营养支持，对症治疗

病例分析病例分析试题编号：14

30岁，胎儿娩出后15分钟，阴道流血多，伴头暈乏力。

15分钟前患者自然分娩一 3200g男活婴，现胎盘未自行娩出，阴道流血多，明显多于月经量， 约1000ml,色暗红，有凝血块。患者诉头晕，乏力。定期产检，孕期顺利，血压及糖耐量检 测均正常。既往体健，无血液系统疾病史，无肝炎等传染病史，G3P0, 2次早孕人工流产史。

查体：T36°C，P100次/分，R18次/分，BP90/60mmHg,祌志清，精神可，贫血貌，皮肤未见出 血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜稍苍白，工模无黄染，口唇苍白，舌面正常，甲 状腺不大，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音，腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，子宫轮廓清，移动性浊音(-)o双下肢无水肿。

妇科检查：会阴Ⅰ度裂伤，宫颈有0.5CM裂伤，无活动性出血，子宫轮廓清，宫底平齐。

辅助检查：血常规：Hb76g/L, RBC 2.5×1012/L，WBC 7.5×109/L，分类正常，PLT 205×109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个及以上诊断， 应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治 疗原则写

时间：15

一、初步诊断

1.严重产后出血 2.中度贫血 3.软产道裂伤（会阴Ⅰ度裂伤）

三、鉴别诊断

1.凝血功能障碍

2.羊水栓塞

3.胎盘植入

四、进一步检查

1.产科B超

2.血常规、凝血功能、血型、备血、肝肾功能、电解质

3.心电图

4. DIC检查

五、治疗原则

1.输液、输血

2.按摩或按压子宫

3.加强子宫收缩：应用缩宫素

4.必要时手术治疗

病例分析病例分析试题编号：23

女,25岁。妊娠30周,发现血压高1周。

患者平素月经规律,现妊娠30周,孕早期核实孕周无误,定期产检,孕24周糖耐量试验结果正常,1周前产检时发现血压升高至145/95mmHg,给予口服“硝苯地平”治疗(具体不详),监测血压,波动于140-150/90-95mmHg。近2天头晕版视物模糊。既往体健,否认孕前高血压病史。无心脏病、肝病和肾病病史。无烟酒嗜好。G1P0。其母亲有高血压。

查体:T36℃,P80次/分,R18次/分,BP150/100mmHg。神志清,精神可,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇红润,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

产科检查:宫高26cm,腹围88cm,LSA,胎心128次/分。

辅助检查:尿蛋白(+)。B超提示:胎儿相当于孕27周大小。

一、初步诊断

子痫前期

三、鉴别诊断

慢性肾炎合并妊娠

妊娠合并慢性高血压

癫痫

四、进一步检查

1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能

2.心电图

3.电子胎心监护

胎儿超声

五、治疗原则

胎儿超声

五、治疗原则

1.休息、郑静、监测母胎情况

2.补充充足蛋白质和热量

3.降压

4.解痉 首选硫酸镁

5.预计1周内可能分娩时，应促胎肺成熟

病例分析病例分析试题编号：25

男,38岁,反复上腹痛10年,再发1周,黑便2天

患者10年前开始反复出现上腹隐痛,多为饥饿痛,有夜间痛,无放射,伴反酸,进食后可缓解,半个月前上述症状发作频繁。口服“雷尼替丁”后症状可缓解。1周前因进食不当,再次出现上述症状,因工作较忙,未及时就诊。2天来出现黑色不成形便共4次,总量为1000m1左右。自觉腹痛减轻,但感头晕、心悸、乏力。发病以来,食欲、睡眠尚可,体重无减轻。否认肝胆疾病史,近期未服用药物,无药物过敏史及手术、外伤史。偶饮酒、吸烟5年,10支。

查体:T36℃,P100次/分,R22次7分,BP95/60mmHg.神志清,皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜无苍白,双肺未闻及湿叼音。心界不大,心率100次/分,律齐。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音8次/分。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规Hb90g/L.WBC9.8X10/L.NO.70.P1t250X10/L粪常规:黑色不成形便,镜检(-),隐血(+)。

一、初步诊断

1.上消化道大出血

2.十二指肠溃疡

3.失血性贫血

鉴别诊断

1.胃癌

2.食管胃地静脉曲张破裂出血

3.急性糜烂出血性胃炎（或急性胃黏膜病变）

进一步检查

监常规，网址红细胞，粪常规，隐血，查血型

2.肝，肾功能，凝血酶原活动度

3.胃镜或出血后型上消化道X线北极造影检查·

4.则其幽门螺杆菌相关检查

腹部B超检查

治疗原则

1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧

2.扩容补液，备血，必要时输血，药物升压

3.静脉应用质子泵抑制或H2受体据抗剂

4.应用胃黏膜保护剂

5.如有HP感染，择期实施HP根除治疗

6.内科治疗无效，可考虑手术治疗

一、初步检查

1.新生儿溶血性黄疸

三、鉴别诊断

1.先天性肾病

2.新生儿贫血

3.生理性黄疸

四、进一步检查

1.母子血型检查

2.新生儿血常规、尿常规、便常规、血生化检查

3.改良直接抗人球蛋白试验

4.抗体释放试验

5.游离抗体试验

五、治疗原则

1.降低胆红素、防止胆红素脑病

2.光照疗法

3.换血疗法

4.药物治疗（供给白蛋白、肝酶诱导剂、纠正酸中毒）

病例分析试题编号:41

男，52岁，持续性腹痛8小时，

患者8小时前高脂餐后出现上腹部持续性疼痛，向腰背部放射。发病以来 尿量、尿色正常。有排气、排便。既往体健。偶少M饮酒。

查体:T37.0°C, P72次/分，R18次分，BP110/70mmHg。巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），肠鸣音4次分。双下肢无水肿。

辅助检查:血常规:Hbl40g/L, RBC4.场 10A12L, WBC10.5xl㈣ L.0.78, Plt220 x 1W9L。血淀粉酶680U/L。

评分标准

一、初步诊断

轻症急性胰腺炎（或答急性水肿性胰腺炎）

三、鉴别诊断

1.急性胆囊炎

2.急性胃炎

3.肠梗阻

4.胸廓出口综合征急性心肌梗死

5.消化性溃疡穿孔

四、进一步检查

1.血电解质，血脂、血糖、肝肾功能

2.血淀粉酶、脂肪酶，C反应蛋白

3.腹部B超或CT

4.心肌损伤标志物，心电图。

5.立位腹部X线平片

6.必要时MRCP

五、治疗原则

1.禁食水，酌情胃肠减压

2.补液，支持治疗，维持水电解质酸碱平衡

3.应用抑制胃酸分泌的药物

4.酌情应用生长抑素或其类似物

5.酌情行ERCP检查和治疗

病例分析试题编号:49

病历摘要：

女，58岁。夜尿增多5年，伴恶心、呕吐半个月。

患者5年前无明显诱因出现夜尿增多，3～4次每夜，每次尿量较多（具体不详），夜间尿量多于白天尿量。无水肿、尿色变化，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。3年前发现血压升高，最高160/90mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制于130～140/70～80mmHg。近半个月来自觉食欲减退，恶心，间断呕吐胃内容物，无呕血及黑便，伴全身乏力，上楼梯时感气短，不伴夜间阵发性呼吸困难。发病以来无发热、脱发、皮疹及关节痛，近1个月体重下降约1kg。20余年前曾间断服用“龙胆泻肝丸”3年。无烟酒嗜好。无高血压及肾脏疾病家族史。

查体:T36.8℃，P90次/分，R19次/分，BP155/100mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，二尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb77g/L，RBC2.5×1012/L，MCV84fl，MCH28pg，WBC7.1×109/L，N0.65，Plt162×109/L。血Cr848μmol/L，BUN37.5mmol/L。TP64g/L，Alb37g/L，钙1.72mmol/L，磷2.43mmol/L。CO2CP16mmol/L。GFR5ml（min•1.73m2）。尿常规：蛋白（+），沉渣镜检RBC 0～1个/HP。尿蛋白定量0.3g/24h。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

一、初步诊断

1.慢性肾脏病CKD5期

2.慢性肾小球肾炎

3.肾性高血压

4.贫血（中度）

5.高钾血症

二．鉴别诊断

1.急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”

2.高血压肾病

3.其他继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害 等

四.进一步检查

1.尿红细胞相差显微镜检查，24小时尿蛋白定量

2.动脉血气分析、甲状旁腺激素。

3.痰培养+药物敏感实验。

4.胸部X线片

5.肾脏B超。

五．治疗原则

1.低盐优质低蛋白饮食。

2.降压治疗，

3.纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成索。

4.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

5.必要时血液净化治疗。

病例分析试题编号：19

女，68岁。腹胀伴消瘦3个月。

患者3个月前无明显诱因出现腹胀，逐渐加重，伴食欲减退、消瘦。无明显腹痛，无反酸、嗳气，无发热。大小便正常。既往体健。28岁结婚，G1P1，已绝经16年。

查体T 37.2度，P 92次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。身高165cm，体重52KG，全身浅表淋巴结未触及肿大。双乳腺、心肺检查未发现异常。腹膨隆，无压痛，肝脾助下未触及，移动性浊音(+)。

妇科检查：外阴经产型；阴道光滑通畅；宫颈萎缩，表面光滑；宫体萎缩；左侧附件区可触及8cm×7cm囊实性肿物，实性为主，形状不规则，活动差，无压痛，右附件区稍厚，未及明显肿物，无压痛。三合诊:子宫直肠陷凹可触及成片结节状物，物触痛；直肠黏膜光滑，指套无染血。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

1.卵巢癌

2.腹水

三、鉴别诊断

1.子宫内膜异位症

2.盆腔结核

3.转移性卵巢肿瘤

四、进一步检查

1.妇科B超检查

2.血清肿瘤标志物检测（CA125、AFP、CEA、CA199等）。

3.腹部B超检查、盆腹腔检查CT/MRI检查、胸部CT检查。

4.腹腔穿刺（腹水常规、生化及细胞学检查）。

5.胃镜检查或上消化道X线钡剂造影检查。

6.血常规、肝肾功能、凝血功能、血电解质检查。

五、治疗原则

1.腹部探查术。

2.术中依据冰冻病理结果及分期选择手术范围。

3.术后依据病理类型辅以化疗。

4.支持及对症治疗。

病例分析试题编号: 31

病历摘要:

女，38 岁。间断咳嗽、咳痰伴咯血 5 年，发热、咳脓痰 3 天。

患者 5 年前“感冒”后出现咳嗽、咳黄脓痰，伴发热，咯少量鲜血，于当地医院就诊考

“右下叶肺炎”给予“抗感染及止血””治疗后症状消失.其后曾 3 次因出现类似症状住

治疗，胸部 x 线片均示“右下肺肺炎”，均经抗感染及对症治疗后好转。3 天前受凉后再次

出现发热，伴咳嗽、咳脓痰，无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。

无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体: T37.8C，P85 次分，R20 次/分，Bp130/80mmHg,

皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇无发绀。右下肺叩诊呈

浊音，可闻及湿罗音。心界不大，心率 85 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，

无压痛，肝牌助下未触及，移动性浊音(一)。双

下肢无水肿。

辅助检查:血常规: Hb 126g/L,WBC12.5x109/L，N0.85, Pt245x109/L,

胸部 X 线片:右肺下野肺纹理紊乱，可见斑片状影及数个囊状影。

时间: 15 分钟

一、初步诊断

1.右下肺支气管扩张

2.右下肺炎

三、鉴别诊断

1.肺结核

2.支气管肺癌

3.肺脓肿

4.肺囊肿

四、进一步检查

1.血电解质、血糖、肝、肾功能

2.痰培养+药敏试验

3.痰涂片抗酸染色、PPD试验。

4.胸部高分辨CT检查

5.必要时支气管镜检查

五、治疗原则

1.休息、止咳、祛痰

2.抗感染治疗

3.必要时手术治疗《肺叶切除》

4.提高机体免疫力《流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种等》

病例分析试题编号：59病例摘要：女，72岁。发作性胸痛10年，加重7小时。患者10年前劳累时出现胸骨后闷痛，无放射，休息3~5分钟后可自行缓解，无大汗、头晕。以后间断发作，性质同前，当地医院诊断为“冠心病”。间断服用中药治疗。7小时前无诱因再次出现胸骨后疼痛，呈持续性，伴大汗、气短，舌下含服硝酸甘油0.5mg，口服降压药治疗，否认糖尿病、心脑血管疾病家族史。查体：T36.5℃，P75次/分，R19次/分，BP140/70mmHg。神志清醒，口唇无发绀，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中，外侧0.5cm。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。未闻及血管杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图如图。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

1.急性下壁心肌梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病3级

三、鉴别诊断

1.心绞痛

2.反流性食管炎

3.肺栓塞

4.主动脉夹层

5.急腹症

四、进一步检查

1.动态监测心动图

2.动态监测心肌损伤标志物

3.血常规，凝血功能，血生化检查。

4.胸部X线片

5.超声心动图及动态心电图。

6.冠状动脉造影

五、治疗原则

1.一般治疗：卧床休息、吸氧、心电监护，低脂饮食

2.解除疼痛：如使用吗啡、硝酸酯类药物。

3.使用抗凝及抗血小板聚集药物。

4.再灌注治疗

5.对症治疗及冠心病二级预防

病例分析试题编号:41

病历摘要

男，52岁。持续性腹痛8小时

患者8小时前高脂餐后出现上腹部持续性疼痛，向腰背部放射。发病以来尿量、尿色正常。有排气、排便。既往体健，偶少量饮酒。

查体:T 37.0℃，P 72次/分，R18次/分，BP 110/70mmHg。巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大。心率72次/分。律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹部压痛，无反跳痛，肝脾助下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次分。双下皮无水肿。

辅助检查:血常规：Hb 140g/L,RBC 4.5×102/L,WBC 10.5×109/L，R：0.78，PIt：220×109/L。血淀粉酶680U/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

3分

1.重症急性胰腺炎

2.5分

2.胆石病

0.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

6分

1.重症急性胰腺炎：

（1）老年患者，急性病程。

0.5分

（2）进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛

1分

（3）T 37.0℃，P 72次/分，R18次/分，BP 110/70mmHg。上腹部压痛，无反跳痛，肝脾助下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次分。双下皮无水肿。

1.5分

（4）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高。

1.5分

（5）腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。

1分

0.5分

三、鉴别诊断

3分

1.消化性溃疡穿孔

1分

2.急性肠梗阻

1分

3.急性心肌梗死

1分

四、进一步检查

4分

1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。

1分

2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。

1分

3.腹部CT。

1分

4.立位腹部X线平片。

0.5分

5.心电图。

0.5分

五、治疗原则

6分

1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。

1分

2.扩容、补液，营养支持方法，维持水电解质酸碱平衡。

1分

3.合理应用抗菌药物。

1分

4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。

1分

5.酌情考虑内镜治疗。

1分

6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。

0.5分

7.可酌情考虑外科治疗。

0.5分

病例分析试题编号:41

病历摘要

男，40岁。突发头痛、呕吐伴意识模糊1小时。

1小时前排便后突感枕顶部炸裂样剧烈疼痛，伴恶心及喷射性呕吐3次，面色苍白，全身冷汗，之后很快出现意识模糊，就近急途就诊、既往体健，家属否认患者有头痛、高血压病史，吸烟10余年，20支/天，偶饮酒。无遗传病家族史。

查体：T37.4℃，P82次/分，R24次/分，BP140/90mmHg，体型肥胖，被动体位，查体不合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

蛛网膜下隙出血

4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

4分

1.症状：突感枕顶部炸裂样剧烈疼痛，伴恶心及喷射性呕吐。

1.5分

2.查体：面色苍白，全身冷汗，之后很快出现意识模糊，被动体位，查体不合作。

1.5分

3.急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。

1分

三、鉴别诊断

4分

1.脑出血

1分

2.急性脑膜炎

1分

3.脑肿瘤合并出血

1分

4.颅脑外伤

1分

四、进一步检查

4分

1.血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖。

1分

2.腰椎穿刺、脑脊液检查。

1分

3.颅脑动脉血管MR成像（MRA）或CT成像（CTA）。

1分

4.数字减影血管造影（DSA）。

五、治疗原则

6分

1.保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，密切观察生命体征、心电监护。

2分

2.静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。

1分

3.降低颅内压、控制脑水肿。

1分

4.防治迟发型血管痉挛。

1分

5.DSA发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24～72小时内进行手术。

1分

（一）初步诊断

4分

麻疹（出疹期）

4分

（二）诊断依据

6分

1. 男孩3岁3个月，发热5天，伴皮疹，咳嗽2天

2分

2.查体：发热 2天后出现红色皮疹，充血性红色斑丘疹，压之褪色

2分

3.辅助检查：血常规正常

2分

（三）鉴别诊断

4分

1.风疹

2分

2.猩红热

2分

（四）进一步检查

4分

1.病毒特异性抗体及抗原检测。

1分

2.尿常规

3分

（五）治疗方案

4分

1.给予休息、多饮水，保持皮肤清洁。

2分

2.对症治疗，补充维生素A.

2分

病历摘要：

女，25岁，妊娠30周。孕早期核实孕周无误，定期产检，孕24周糖耐量试验结果正常。1周前产检时发现血压升高至145/95mmHg,給予口服“硝苯地平”治疗（具体不详），检测血压，波动于140~150/90~95mmHg。近兩天头晕伴失误模糊。既往体健，否认孕前高血压病史。无心脏病、肝病和肾病病史。无烟酒嗜好。G1P0其母亲有高血压。

查体：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP150/100mmHg。神志清，精神可，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜无苍白，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛，肝脾肋未触及。双下肢无水肿。

产科检查;宫高26cm，腹围88cm，LSA，胎心128次/分。

辅助检查;尿蛋白（＋）。B超提示；胎儿相当于27周大小。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

（一）初步诊断

4分

子痫前期（重度），胎儿生长受限

4分

（二）诊断依据

6分

1.病史：妊娠32周，发现血压升高2周。既往无高血压病史。

2分

2.查体：BP 170/120mmHg。宫底脐上3指。

2分

3.辅助检查：尿蛋白（+ + +）。超声检查提示胎儿大小相当于妊娠27周。

2分

（三）鉴别诊断

4分

1.慢性肾炎合并妊娠

2分

2.慢性高血压合并妊娠

2分

（四）进一步检查

4分

1.眼底检查。

1分

2.24小时尿蛋白定量，肝肾功能检查，心脏超声检查。

3分

（五）治疗方案

4分

1.给予休息、镇静、解痉、降压等治疗

2分

2.给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。

病历摘要

女，38岁，间断咳嗽、咳痰伴咯血5年，发热、咳浓痰3天。

患者5年前“感冒”后出现咳嗽、咳黄浓痰，伴发热，咯少量鲜血。当地医院就诊考虑“右下叶肺炎”，给予“抗感染及止血”治疗后症状消失。其后3次因出现类似症状住院治疗，胸部X线片均示“右下肺肺炎”，均经抗感染及对症治疗后好转。3天前受凉后再次出现发热，伴咳嗽、伴浓痰，无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T37.8℃，P85次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇无发绀。右下肺叩诊呈浊音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一）。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规；Hb126g/L,WBC12.5×109/L,N0.85,PIt245×109/L胸部X线片：右肺下野肺纹理紊乱，可见斑片状影及数个囊状影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

3分

1.支气管扩张

2分

2.右上肺陈旧性肺结核

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

5分

1.支气管扩张：

（1）间断咳嗽、咳痰、伴痰中带血。

1分

（2）本次大咯血。

1分

（3）查体：右上肺湿性啰音。

0.5分

（4）胸部X线片示：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影。

1分

2.右上肺陈旧性肺结核：

（1）胸部X线片示右上肺尖纤维索条影及硬结灶，较前无明显变化。

1分

（2）肺结核病史，多次痰查找抗酸杆菌阴性。

0.5分

三、鉴别诊断

4分

1.支气管肺癌

2分

2.肺脓肿（或特殊类型肺部感染）

2分

四、进一步检查

5分

1.肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标志物，血型。

1分

2.胸部高分辨率CT。

1.5分

3.病原学检查（痰培养＋药敏，痰涂片抗酸染色）。

1.5分

4.必要时支气管镜检查。

1分

五、治疗原则

5分

1.休息、吸氧、营养支持、必要时输血。

1分

2.应用广谱抗生素＋抗厌氧菌药物。

1.5分

3.体位引流，应用袪痰药、支气管舒张药。

1.5分

4.应用垂体后叶素、氨基已酸等止血药物治疗。

0.5分

5.必要时手术或支气管动脉栓塞。

0.5分

病历摘要：

女，24岁。被发现意识障碍3小时。3小时前，因洗澡半小时未出，被家人发现昏倒于使用燃气热水器的浴室内，呼之不应，无呕吐、大小便失禁。立即送当地医院，行胸部X线片检查未见异常，予吸氧、输液治疗，患者意识障碍未见好转，立即转来本院。患者病前无不适表现，无情绪或精神异常。近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体:T36℃，P106次/分，R26次/分，BP115/65mmHg。发育正常浅昏迷。皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头面部未见外伤，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇呈樱桃红色。颈静脉无怒张，颈无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Murphy征(－)，移动性油音(－)，肠鸣音4～6次/分。双下肢无水肿。Babinski征(－)。辅助检查:血常规:Hb121g/L，RBC4.5×1012L，WBC7.5×109L，N0.79，Plt156×109L。血Cr－75 μmol/L，BUN12.5 mmol/L。血K+3.96 mmol/L，血Na+142molL，血Cl－101mmol/L，血Ca2+2.35 mmol/L。cTnT0.085μg/L。血糖5.35 mmol/L。动脉血气分析(吸氧5L/min):pH7.41，PaCO231.9mmHg，PaO2142mmHg，HCO3－20.6 mmol/L，BE－3 mmol/L。心电图:窦性心动过速。颅脑CT:未见明显异常。要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上时间：5分钟

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

（一）初步诊断

4分

急性一氧化碳中毒

4分

（二）诊断依据

5分

1.青年患者，急性起病，既往体健。

1分

2.有吸入较高浓度一氧化碳的可能性。

1分

3.同室者有类似中毒症状。

1分

4.意识障碍，口唇呈樱桃红色，双侧瞳孔大小、形态正常，脑膜刺激征阴性。

2分

（三）鉴别诊断

3分

1.脑出血

1分

2.有机磷杀虫剂中毒

1分

3.巴比妥类药物中毒

1分

（四）进一步检查

5分

1.血液COHb测定。

1分

2.血糖及血电解质检测。

1分

3.排泄物或呕吐物的毒物及其代谢物测定。

1分

4.脑电图检查。

1分

5.必要时可复查头部CT。

1分

（五）治疗原则

5分

1.将患者移至空气新鲜处休息，注意保暖，保持呼吸道通畅。

1分

2.纠正缺氧。

1分

3.防治脑水肿。

1分

4.促进脑细胞代谢。

1分

5.防治并发症和后遗症。

1分

一、初步诊断

3分

2型糖尿病。

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.中年女性，有2型糖尿病家庭史。妊娠期糖尿病

1分

2.症状：烦渴、多饮、多尿、夜尿增多、疲乏、体重下降。

1.5分

3.查体：肥胖体型。

1分

4.实验室检查：尿糖（＋）。随机血糖＞11.1mmol/L。

1.5分

三、鉴别诊断

4分

1.1型糖尿病

1分

2.肾性糖尿

1分

3.尿崩症

1分

4.精神性烦渴

1分

四、进一步检查

5分

1.空腹血糖和餐后2小时血糖（或OGTT）。

1分

2.糖化血红蛋白。

1分

3.胰岛素释放试验（或C肽释放试验）。

1分

4.血脂，心电图，眼底，外周神经系统检查，尿微量白蛋白排泄率。

2分

五、治疗原则

5分

1.糖尿病健康教育。

0.5分

2.医学营养治疗（答“饮食治疗”亦得分。）

1分

3.体育锻炼（答“体育运动或运动治疗”亦得分）。

1分

4.病情监测。

0.5分

病历摘要：

男婴，2天余，皮肤黄染2天。患儿2天前（生后半天）出现面部皮肤轻度黄染，并逐渐加重至躯干四肢，巩膜黄染。无发热，惊厥，精神及睡眠可。生后开始，母乳喂养，吃奶好，大便每日2~3次，墨绿色，尿量正常。第一胎，足月顺产，生后哭声响亮，出生体重3500g，母孕期无糖尿病，无感染及胎膜早破史，父亲血型A型，母亲血型O型，家族中无遗传病史。查体：T36.5℃，P142次/分，R40次/分，BP65/45mmHg。足月儿外貌，精神反应可，全身皮肤重度黄染。前囟1CM，平软。睑结膜无苍白，巩膜黄染，口周无发绀，双肺未闻及干湿性啰音，心率142次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无红肿，腹平软，无压痛，干肋下1cm，质软边锐，脾未触及，四肢活动好，神经系统查体无特殊。辅助检查：血常规；Hb146g/L，RBC4.6×1012/L，WBC10.5×109/L，PIt30.5×109/L，CRP5mg/L，经皮测胆红素16mg/dl。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

（一）初步诊断

4分

1.新生儿黄疸 ABO溶血病？

3分

2.轻度贫血。

1分

（二）诊断依据

5分

1.新生儿黄疸

新生儿生出生半天出现黄疸，查体头面部、躯干及四肢皮肤可见黄染，新生儿黄疸诊断成立。患儿黄疸出现早、进展快，有轻度贫血，网织红细胞高，且发生在第一胎，ABO溶血病可能性大。

3分

2.轻度贫血

新生儿Hb 144~120g/L之间为轻度贫血。患儿Hb 126g/L，诊断成立。

2分

（三）鉴别诊断

4分

1.新生儿贫血

2分

2.生理性黄疸

2分

（四）进一步检查

5分

1.血清总胆红素、直接及间接胆红素测定。

2分

2.母婴血型测定。

1分

3.致敏红细胞和血型抗体测定

2分

（五）治疗原则

4分

1.一般治疗及护理：注意喂养，保持电解质及酸碱平衡。

1分

2.光照疗法：双眼用黑色眼罩保护，遮盖外生殖器。一般需要光疗48~72小时。

1分

3.药物治疗：口服苯巴比妥，补充白蛋白或免疫球蛋白。

1分

4.换血疗法：如果光疗失败，患儿经光疗4~6小时后血清总胆红素每小时仍上升8.6umol/L（0.5mg/dl），或有胆红素脑病早期表现，可采用换血疗法。

1分