执业医师资格实践技能考试病案：胁痛

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第一站：病案书写（60分钟）
　　李××，男，45岁，职员，2002—02—12初诊。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部位走窜不定，因工作忙，未予诊治。近二周来肝区胀痛加重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。查见：T：36℃， P：80次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕75mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。肝肋下2Cm，质中光滑，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：HBsAg（+）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）62 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）正常。

　　反复肝区胀痛5个月，加重二周。
　　辨病辨证依据：患者近来因情志刺激，肝气失于条达，阻于胁络，而成胁痛。气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。
　　西医诊断依据：
　　1、既往有乙型肝炎病史三年。
　　2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。
　　3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IU∕L，谷草转氨酶（AST）62 IU∕L，总胆红素（SB）正常。HBsAg（+）
　　入院诊断：
　　中医诊断：胁痛—肝气郁结
　　西医诊断：乙型病毒性肝炎
　　治则：疏肝理气
　　方药：柴胡疏肝散加减：
　　柴胡6g    香附9g    枳壳9g    陈皮6g  川芎12g
　　白芍15g   垂盆草15g  郁金12g  青皮9g  甘草3g

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