执业医师资格实践技能考试病案：胁痛

第二站：病案书写（60分钟）
　　曹××，女，38，干部，2002—03—19初诊。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛，开始时疼痛主要在上腹部，后逐渐转移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小时，发热，伴纳呆，口苦，恶心呕吐，溲黄，遂来诊。查见：T：39℃ P：96次∕分，R：20次∕分，Bp：130∕80mmHg。神志清，体态偏胖，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征（+），未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC：12.3×10∕L，N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。 
 
　　主诉：右上腹疼痛2小时，伴纳呆，口苦，恶心呕吐。
　　辨病辨证依据：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃运化失职，内生湿热，蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，导致胁痛。湿热中阻，升降失常，故口苦纳呆，恶心呕吐。湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，故溲黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之征。

　　西医诊断依据：
　　1、发病前有暴饮暴食史。
　　2、右上腹疼痛，有疼痛发射至右肩背部，发热，纳呆，恶心呕吐，口苦，尿黄。
　　3、体检：右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征（+）。                
　　4、实验室检查：血常规：WBC：12.3×10∕L,N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。                 
　　入院诊断：
　　中医诊断：胁痛—肝胆湿热
　　西医诊断：胆囊炎
　　治则：清热利湿
　　方药：龙胆泻肝汤加减：
      龙胆草3g    山栀12g    黄芩12g   木通3g    车前子包30g      
      泽泻15g     郁金12g    青皮9g    茵陈30g   黄柏15g
      金钱草15g   六曲9g
　　水煎服