执业医师资格实践技能考试病案：胁痛

    第三站：病案书写（60分钟）
　　黄××，男，52岁，职员，2002—03—22初诊。发现HBsAg阳性史十年，因无不适症状，故未作进一步检查。一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，且自觉倦怠乏力，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，遂来诊。查见：T：36.5 ℃ P：72次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕70mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：152IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）128 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）16umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），B超：慢性肝损。
 
　　主诉：胁痛一个月，加重二周。
辨病辨证依据：年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁痛。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，为阴虚胁痛之特征，阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝木乘土，脾失健运，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚内热之象，
　　西医诊断依据：
　　1、发现HBsAg阳性史十年。
　　2、胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。
　　3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：152IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）128 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）16umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。
　　4、HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+）。
　　5、B超：肝损。
　　入院诊断：
　　中医诊断：胁痛—肝阴不足
　　西医诊断：乙型病毒性肝炎
　　治则：养阴柔肝
　　方药：一贯煎为主方
　　生地15g    杞子15g   北沙参15g   麦冬9g   当归9g
　　川楝子12g  山栀9g    女贞子15g   黄精15g  麦芽15g
　　酸枣仁15g                    
　　水煎服

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