执业医师资格实践技能考试病案：黄疸

第一站：病案书写（60分钟）
　　姜××，女，52岁，教师，2002—06—03初诊。既往有肝炎病史15年，反复出现目黄身黄，平时不规则服用中西药物，具体不详。一月前劳累后又出现目黄，身黄，黄色晦暗，伴乏力，纳少，口淡不渴，畏寒，大便不实，脘闷，腹胀，遂来诊。查见：T：36℃ P：78次∕分，R：18次∕分，Bp：130∕75mmHg，神志清，体态偏瘦，舌质淡，苔腻，脉濡缓。巩膜、全身皮肤黄染，肝掌（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：131IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）183IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）85umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+），B超：慢性肝损。

　　主诉：反复出现目黄尿黄15年，加重一月伴乏力纳少。
　　辨病辨证依据：15年前外感疫毒，薰蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。久病脾阳受伤，寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，而成黄疸之阴黄。因寒湿为阴邪，故黄色晦暗，湿困中焦，脾阳不振，运化失常，故纳少，脘闷，腹胀，大便不实，口淡不渴。阳气已虚，气血不足，则畏寒神疲。舌淡苔腻，脉濡缓，为阳虚湿浊不化，寒湿留于阴分之象。
　　西医诊断依据：
　　1、既往有肝炎病史15年。
　　2、目黄，身黄，乏力，纳少，畏寒，大便不实，腹胀。
　　3、体检：皮肤、巩膜黄染，肝掌（+）。                
　　4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：131IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）183IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）85umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。
　　HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）。
　　B超：慢性肝损。
　　入院诊断：
　　中医诊断：黄疸
　　阴黄（脾阳不振，寒湿困脾）
　　西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎
　　治则：健脾和胃，温化寒湿
　　方药：茵陈术附汤加味
　　茵陈30g   附子3g   白术15g   干姜3g   茯苓15g
　　郁金15g   川朴6g   甘草3g　　水煎服 

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