临床执业医师辅导《感染与传染病学》之伤寒

　　伤寒的主要病理特点是全身网状内皮系统中大单核细胞(巨噬细胞)的增生性反应，以肠道为最显著。病程第7～10天，肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起，尤以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著，少数病例的结肠起始段亦有同样变化。肠系膜淋巴结也显著增生与肿大。其他部位的淋巴结，脾脏，骨髓，肝窦星形细胞亦呈增生。继而肠道淋巴组织的病变加剧，使局部发生营养障碍而出现坏死，形成黄色结痂。病程第3周，结痂脱落形成溃疡，若波及病变部血管可引起出血，若侵入肌层与浆膜层可引起肠穿孔。因回肠末段的淋巴结较大且多，病变最严重，故穿孔多见于此部位。溃疡常呈椭圆形或圆形，沿肠纵轴排列，周围肠粘膜充血。病程第4～5周，溃疡愈合，不留疤痕，也不引起肠道狭窄。肠道病变不一定与临床症状的严重程度成正比，伴有严重毒血症者，尤其是婴儿，其肠道病变可能不明显，反之，毒血症状轻微或缺如的病人却可突然发生肠出血与肠穿孔。

　　镜下检查，上述病变的显著特征是炎症细胞的浸润以巨噬细胞为主而无中性粒细胞，此种巨噬细胞可大量见于小肠溃疡的底部及周围，具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞，红细胞，伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是本病的相对特征性病变，故又称“伤寒细胞”。若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结。

　　其他脏器中，脾和肝的病变最为显著。脾肿大，常重达500g以上，有充血，网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。有人认为此种病变属于“非特异性反应性肝炎”，也可见于溃疡性结肠炎，局限性肠炎及肠阿米巴病等患者。

　　胆囊可呈轻度炎症，急性炎症少见，心肌及肾呈混浊，是毒血症的一种表现。极少发生心内膜炎和心包炎。偶见血栓性静脉炎，多发生于左股静脉。膀胱炎和肾盂炎并不常见。睾丸炎罕见。骨膜炎及骨髓炎(胫骨多见)及脊椎炎偶可发生。神经系统无特殊病变，伤寒杆菌脑膜炎仅偶见。呼吸系统以支气管炎为常见，但亦有继发的支气管肺炎和大叶性肺炎。斑丘状皮疹即玫瑰疹的镜下检查显示单核细胞浸润及毛细血管扩张，有时可见伤寒杆菌。

　　【流行病学】

　　(一)传染源　为病人及带菌者。病人从潜伏期开始可从粪便排菌，从病程第1周末开始从尿排菌，故整个病程中均有传染性，尤以病程的2～4周内传染性最大。

　　慢性带菌者以胆囊、胆管带菌居多，主要见于40岁以上的妇女;泌尿系带菌者罕见。原有慢性肝胆管疾患(如胆囊炎，胆石症，后睾吸虫病)，或泌尿系疾患(如肾盂炎，膀胱炎)的伤寒病人则易成为慢性带菌者。

　　(二)传播途径　伤寒杆菌随病人或带菌者的粪、尿排出后，通过污水，食物，日常生活接触和苍蝇，蝉螂等媒介而传播。

　　(三)人群易感性　人对伤寒普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。

　　(四)流行特征　本病终年可见，但以夏秋季最多。发病高峰在北方地区常较南方迟1～2个月才出现。近年来，我国各地发病率降低，其流行高峰已较为平坦。本病以儿童和青壮年居多，在成人病例中20～40岁者约占60%～80%，40～50岁以上者少见。近年来，儿童及幼儿发病有相对增多的趋势，15岁以下的病人可占总例数的35%～60%.

　　【临床表现】

　　潜伏期10天左右，其长短与感染菌量有关，食物型暴发流行可短至48小时，而水源性暴发流行时间可长达30天。

　　典型伤寒

　　典型的伤寒自然病程为时约4周，可分为4期：

　　(一)初期 相当于病程第1周，起病大多缓慢(75%～90%)，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，本温呈阶梯形上升，于5～7天内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。

　　(二)极期 相当于病程第2～3周，常有伤寒的典型表现，有助于诊断。

　　1.高热 高热持续不退，多数(50%～75%)呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约10～14天。

　　2.消化系统症状　食欲不振较前更为明显，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(即所谓伤寒舌)，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。

　　3.神经系统症状　与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。

　　4.循环系统症状 常有相对缓脉(20%～73%)或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。

　　5.脾肿大 病程第6天开始，在左季肋下常可触及腺肿大(60%～80%)，质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大(30%～40%)，质软或伴压痛，重者出现黄疸，肝功能有明显异常者，提示中毒性肝炎存在。

　　6.皮疹 病程7～13天，部分患者(20%～40%)的皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，直径约2～4mm，压之退色，为数在12个以下，分批出现，主要分布于胸，腹，也可见于背部及四肢，多在2～4天内消失。水晶形汗疹(或称白痱)也不少见，多发生于出汗较多者。

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