临床执业医师辅导《感染与传染病学》之伤寒

　　(四)恢复期 相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。

　　其它临床类型

　　除上述典型伤寒外，根据发病年龄，人体免疫状态，致病菌的毒力与数量，病程初期不规则应用抗菌药物以及有无加杂症等因素，伤寒又可分为下列各种类型。

　　(一)轻型 全身毒血症状轻，病程短，1～2周内痊愈。多见于发病前曾接受伤寒菌苗注射或发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者，在儿童病例中亦非少见。由于病情轻，症状不典型，易致漏诊或误诊。

　　(二)暴发型　起病急，毒血症状严重，有畏寒，高热，腹痛，腹泻，中毒性脑病，心肌炎，肝炎，肠麻痹，休克等表现。常有显著皮疹，也可并发DIC.

　　(三)迁延型　起病与典型伤寒相似，由于人体免疫功能低下，发热持续不退，可达45～60天之久。伴有慢性血吸虫病的伤寒患者常属此型。

　　伤寒合并血吸虫病时，起病多急，发热常为弛张型或间歇型，肝脾肿大较著，嗜酸粒细胞在发热期及极期显著减少或消失，热退后回升，常超过正常值，热程可迁延1～2月。

　　(四)小儿伤寒　一般年龄越大，临床表现越似于成人，年龄越小，症状越不典型。

　　学龄期儿童症状与成人相似，但多属轻型。常急性起病，有持续发热，食欲不振，腹痛，便秘，表情淡漠，嗜睡，烦躁鼻衄，舌苔厚，腹胀及肝脾肿大等，而缓脉及玫瑰疹少见，白细胞计数常不减少。病程较短，有时仅2～3周即自然痊愈。由于肠道病变轻，故肠出血，肠穿孔等并发症也较少。

　　婴幼儿伤寒常不典型，病程亦轻重。起病急，伴有呕吐，惊厥，不规则高热，脉快，腹胀，腹泻等。玫瑰疹少见，白细胞计数常增多，并发支气管炎或肺炎颇为常见。

　　(五)老年伤寒　体温多不高，症状多不典型，虚弱现象明显;易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复不易，病死率较高。

　　复发与再燃：症状消失后1～2周，临床表现与初次发作相似，血培养阳转为复发，复发的症状较轻，病程较短，与胆囊或网状内皮系统中潜伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循环有关;疗程不足，机体抵抗力低下时易见。偶可复发2～3次。再燃是指病程中，体温于逐渐下降的过程中又重升高，5～7天后方正常，血培养常阳性，机理与初发相似。

　　【并发症】

　　近年来国内伤寒的并发症已显著减少，但国外报道伤寒并发溶血性尿毒综合征有增加趋势，并发DIC者也不在少数，应引起警惕。

　　1.肠出血 为常见并发症，发生率约2.4%～15%多见于病程第2～3周可从大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快;大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。病程中随意起床活动，饮食中含固体及纤维渣滓较多，过量饮食，排便时用力过度以及治疗性灌肠等均可为肠出血诱因。

　　2.肠穿孔 为最严重的并发症，发生率约1.4%～4%，多见于病程第2～3周。肠穿孔常发生于回肠末段，但亦可见于结肠或其他肠段;穿孔数目大多为1个，少数2～3个，也有报告多达13个者。肠穿孔的表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心，呕吐，冷汗，脉细数，呼吸促，体温与血压下降(休克期)，经1～2小时后腹痛及其他症状暂时缓解(平静静)。不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，表现为腹胀，持续性腹痛，腹壁紧张，广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失，腹腔内有游离液体，X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移(腹膜炎期)。肠穿孔的诱因大致与肠出血相同，有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔。

　　3.中毒性心肌炎 发生率3.5%～5%，常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-R间期延长，T波改变，S-T段偏移等。这些症状，体征及心电图改变随着病情好转而恢复正常，但有报告伤寒痊愈1年仍遗留完全性房室传导阻滞并曾一度发生阿-斯综合征者。

　　4.中毒性肝炎 发生率约12.8%～60%，常见于病程第1～2周。主要特征为肝肿大，可伴有压痛，少数(0.4%～26.6%)出现轻度黄疸，转氨酸活性轻度升高，絮状反应及浊度试验一般正常。临床容易与病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于2～3周恢复正常，仅个别病例可因深度黄疸并发肝性脑病而危及生命。

　　5.溶血性尿毒综合征　近年来国外报道的发病数有增加趋势，达12.5%～13.9%，国内亦有零星报道。一般见于病程第1～3周，约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。此征的发生与伤寒病情轻重，患者红细胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。

　　除上述并发症外，伤寒杆菌所致肺部感染，急性胆囊炎，溶血性贫血，DIC等也可见到。

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