临床执业医师辅导《感染与传染病学》之鼠疫

　　【概述】

　　鼠疫(plague)是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床上表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，病死率极高。1992年全世界报告发生人间鼠疫的有巴西、中国、马达加斯加、蒙古、缅甸、秘鲁、美国、越南及扎伊尔等9个国家，共1582例，病人大多集中在非洲，病死率为8.7%。我国29例，集中在西双版纳。中国证实的鼠疫疫源地分布在17个省(自治区)、216县，动物鼠疫不断。人间鼠疫由1985年二个省区(青海、西藏)扩大至云南、内蒙古、新疆、甘肃等六个省区。1994年毗邻的印度暴发鼠疫693例。我国防治鼠疫的工作仍非常重要。

　　【诊断】

　　依据流行病学资料和一些特殊临床表现，一般即可作出诊断，轻型病例需与急性淋巴结炎、恙虫病、钩端螺旋体病、兔热病等区别，主要有赖于细菌学检查。

　　【治疗措施】

　　(一)患者隔离　患者应隔离在孤立建筑物内，病区内应做到无鼠、无蚤，病人须经仔细灭蚤、淋浴后方可收入。肺鼠疫患者应独室隔离。隔离到症状消失，血液或局部分泌物培养第3天1次，检菌3次阴性;肺鼠疫痰培养第3天1次，6次阴性，始可出院。

　　(二)一般治疗和对症治疗　急性期绝对卧床，给流质或半流质饮食及足量水分，并按需要静脉内补液。烦躁不安、局部淋巴结疼痛者，给予镇静、止痛药。呼吸困难者给氧，出现休克、DIC、心力衰竭等作相应处理(参阅51节“感染性休克”章)。对严重毒血症患者可短期应用肾上腺皮质激素，如100～300mg氢化可的松静滴，但必须与有效抗菌药物同用。

　　(三)局部处理　肿大淋巴结可用抗菌药物外敷，其周围组织内注入链霉素0.5g.已软化者可切开排脓，宜在应用足量抗菌药物24小时以上方可进行。眼鼠疫可用四环素、氯霉素眼药水滴眼。皮肤鼠疫可用抗菌药液湿敷、冲洗或抗菌药软膏外敷。

　　(四)抗菌治疗　必须争取早期足量和注射给药，轻症也可口服。首剂宜大，疗程视不同病型而异，热退后继续用药4～5天。

　　氨基糖甙类最为有效，早期以静注为宜。

　　庆大霉素成人每日160～320mg，分次静滴，疗程7～10日。链霉素宜用于腺鼠疫等较轻病例，成人每日肌注2g，2～4次分给，热退后改为每日1g，疗程同上。肺鼠疫病例须用较大量，如庆大霉素首剂为160mg，继每6小时80mg静滴;链霉素首剂为1g，继每4小时0.5g，热退后改为每6小时0.5g，用药5～7日。氨基糖甙类若与四环素或氯霉素合用，则剂量可酌减。卡那霉素比较少用，成人每日1～2g.氨基糖甙类偶可导致赫氏样反应(Herxheimer type reaction)。

　　四环素和氯霉素在开始2日宜用较大量，成人每日3～4g，分4次口服。不能口服时改静滴，但四环素的每日量不宜超过2g;热退后即改口服，每日1.5～2.0g，续用6日。

　　磺胺药宜用于轻症及腺鼠疫，常用者为SD，首剂2～4g，继每4小时1～2g，与等量碳酸氢钠同服;不能口服时静滴，体温正常3～5天后停药。双嘧啶(含SD400mg，TMP50mg)或复方SMZ也可采用，每日3～4次，每次2片，热退后改为每日2次。

　　处理肺鼠疫、败血型鼠疫等以联合用药为宜，首选为链霉素加氯霉素或四环素，次选为庆大霉素加氯霉素或四环素。早期足量给药为成功关键。抗鼠疫血清现已少用。

　　【病原学】

　　鼠疫杆菌属肠杆菌科耶尔森菌属，为多形性，革兰阴性兼性需氧菌，最适生长温度为28℃，普通培养基上生长缓慢，需培养72小时以上。

　　我国鼠疫杆菌共17个型，均以地方命名，如祁连山型、北天山东段型等。

　　本菌抗原结构复杂，已证实有18种抗原，即A～K，N、O、Q、R、S、T及W等，其中F1、T及W最重要，为特异抗原。F1为荚膜抗原，可用于诊断;131T抗原为鼠毒素，存在于细胞内，菌体裂解后释放，是致病及致死的物质。V/W抗原可使细菌在吞噬细胞内保持毒力，抗拒吞噬。T抗原具有外毒素性质，可作用于血管、淋巴内皮系统，引起炎症、坏死、出血等。

　　其他毒性因子包括鼠疫原(pesticin)、纤维蛋白溶酶、凝固酶与脂多糖内毒素等。

　　鼠疫杆菌在脓液、痰中和蚤粪、土壤中能分别存活10～20天和6个月至1年以上。细菌于煮沸后1～2分钟、55℃15分钟或日光照射4～5小时可被杀灭。5%来苏或石炭酸、0.1%～0.2%升汞等在20分钟内可将痰中病原菌杀死。

＊＊资源推荐：2007年临床执业医师考试答案汇总

考试吧诚信推荐：2008年临床执业医师网校课程辅导方案

临床执业医师课程辅导方案	精讲班			报 名
	主讲	课时	试听
临床执业医师基础科目(一) (生物化学、医学微生物学、药理学)	李瑞生	40	试听
临床执业医师基础科目(二) (病理学、生理学、医学免疫学)	赵蓉 曹惠君 李瑞生	40	试听
临床执业医师专业科目(一) (内科学、妇产科学)	徐教授、 李群、张晓霞	90	试听
临床执业医师专业科目(二) (外科学、儿科学、精神病学、神经病学)	肖燕燕、王稳恒、程涛	70	试听
临床执业医师公共科目 (卫生法规、预防医学、医学伦理学、医学心理学)	赵蓉	20	试听

>>>>>>去医学论坛和考友们交流一下吧！

更多资料请访问：考试吧执业医师栏目