临床执业医师辅导《感染与传染病学》之兔热病

　　【概述】

　　兔热病(rabbit fever或tularemia)是土拉杆菌(Francisella tularensis)所致的急性传染病，其临床症状因不同类型而异，主要有发热、皮肤溃疡、局部淋巴结肿大、呼吸道症状、眼结膜充血和溃疡及毒血症等。国内西藏、青海、内蒙古、黑龙江、山东等地均证明有本病存在。

　　【病因】

　　病原为土拉杆菌，乃一多形、微小的革兰阴性球杆菌，无芽胞和动力，在组织内可见到菌体外有荚膜。该菌在一般培养基上不易生长。与布鲁菌相似，本菌对热和普通化学消毒剂均很敏感，对低温的耐受性则较强，在4℃水和潮湿土壤中能保存活力及毒力4个月以上。该菌具有内毒素，对一般实验动物均具有致病力，依据对家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分为欧亚变种和美洲变种。国内各地所获菌株均属欧亚变种。

　　本菌具有多糖抗原、细胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三种抗原。多糖抗原引起速发型变态反应，而细胞壁及包膜抗原有免疫性及内毒素作用。蛋白抗原则引起迟发反应。

　　【流行特征】

　　(一)传染源 本病是一种自然疫源性疾病，自然界带菌的动物很多，约百余种，但绝大多数地区的主要传染源是野兔，其次是鼠类和羊。人传人则未见报道。

　　(二)传播途径 ①直接接触。狩猎野兔、剥皮割肉，或接触病死动物的血、肉、排泄物，病菌通过皮肤、粘膜、结膜而侵入人体。②吸血昆虫叮咬，或昆虫压碎后体液沾染皮肤及粘膜而受染。作为媒介的吸血昆虫有蜱(主要为矩头蜱)、蚊(伊蚊)、蚋、斑虻、家蝇等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或为鼠粪污染的食物和饮水而受染。④病鼠的排泄物使草垛带菌，农民打谷、簸扬、运送干草引起尘土飞扬而病菌吸入或自眼结膜及皮肤创口侵入。

　　(三)易感人群 男性成人的发病率较高(约占总数的2/3)。猎民、屠宰工人、肉类皮毛加工厂工人、农民、牧民、实验室工作人员等因接触机会较多，故发病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶见再感染者。流行区的隐性感染者较多，血清免疫学或皮内试验证明，感染率平均为10%。

　　【发病机制】

　　病原菌自皮肤破损处(或其他途径)侵入人体后，即循淋巴管侵入附近淋巴结，并引起炎症。细菌虽可被吞噬细胞吞噬，但不一定被杀灭，且可从淋巴结中逸出，进入血液循环而引起菌血症，并侵入全身脏器，其中肝、脾、深部淋巴结、骨髓等网状内皮系统摄菌尤多。

　　肝、脾与淋巴结(继发性)中有结核性肉芽肿，具一定特征性。肉芽肿无出血，是与鼠疫区别的重要标志。

　　病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡内的巨噬细胞所吞噬，若在肺泡内不被消灭，则病原菌繁殖，周围可出现炎症反应，伴肺泡壁坏死，纵隔淋巴结常肿大。肉眼可见散在的斑片状支气管肺炎，某些可相互融合。肺内结核样肉芽肿的形成较其他部位为少。

　　【临床表现】

　　潜伏期1～10日，一般为3～4日。起病大多急骤，高热可达39～40℃以上，伴寒战及毒血症症状如头痛、肌肉酸痛、出汗、明显乏力等。热型多呈持续型，少数呈弛张或间歇型，未治疗者热程可持续1～3周，甚至可迁延数月，恢复期遥长。由于入侵途径较多和受侵脏器轻重不一，故临床表现呈多样化。

　　(一)溃疡腺型和腺型 前者多见，约占75%～85%，后者较少。该二型见于因节肢动物叮咬或处理染菌动物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮肤出现丘疹，继而化脓、坏死，中心脱落而形成溃疡，边缘隆起有硬结感;周围红肿不著，伴一定程度的疼痛，有时覆以黑痂。腺型患者仅出现上述淋巴结的病变，而无皮肤损害。

　　(二)肺型 表现为上呼吸道卡他症状，咳嗽少痰，胸骨后感钝痛，咯血少见。肺部仅可闻及少许干性罗音。X线示支气管肺炎，偶见肺脓肿、肺坏疽或空洞形成，肺门淋巴结每有肿大。胸膜常受累，渗出液以单核细胞为主，轻症患者的病程可长达1个月以上，重症患者可伴严重毒血症、感染性休克及呼吸困难等。

　　(三)胃肠型 病菌由小肠进入体内，临床表现为腹部阵发性钝痛，伴呕吐和腹泻，偶可引起腹膜炎、呕血、黑粪等。肠系膜淋巴结每有肿大，并具压痛。本型毒血症症状每也较著。

　　(四)伤寒型或中毒型 可能为大量毒力较强的菌株侵入人体而引起，一般无局部病灶或淋巴结明显肿大。起病急，体温迅速升达40℃以上，伴寒战、剧烈头痛、肌肉及关节显著疼痛，以及大汗、呕吐等。热常呈马鞍形，热程10～15日。肝脾多肿大，偶有皮疹。30%～80%患者继发肺炎，偶可并发脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎等。本型约占5%～15%。

　　(五)眼腺型 眼部受染后表现为眼结膜高度充血、流泪、怕光、疼痛、眼睑水肿等，并有脓性分泌物排出，一般为单侧。结膜上可见黄色小结节(肉芽)和坏死性小溃疡。角膜上可出现溃疡，继以疤痕形成，导致失明。附近淋巴结肿大或化脓，全身毒血症症状每较重，病程3周至3个月不等。本型约占1%～2%。

　　(六)咽腺型 病菌经口进入后被局限于咽部，扁桃体和周围组织水肿、充血，并有小溃疡形成，偶见灰白色坏死膜。咽部疼痛不著，颈及颌下淋巴结肿大，伴压痛，一般为单侧。溃疡也可出现于口腔硬腭上。

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