2011年助理医师实践技能经典病例及分析(1)

　　病例分析1

　　[病例摘要]男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)诊断依据

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺脓肿

　　3.肺癌

　　三、进一步检查(4分)

　　1.X线胸片

　　2.痰培养+药敏试验

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染：抗生素

　　2.对症治疗

　　病例分析2

　　[病例摘要]男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)

　　化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭

　　(二)诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原体肺炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.查病原体(细菌培养和血清抗体)

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉