2011年助理医师实践技能经典病例及分析(3)

　　病例分析5

　　[病例摘要]

　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天;饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。

　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

　　化验：血常规正常，尿蛋白(++)，红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　(二)诊断依据

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效，左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑

　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.非特异性膀胱炎

　　2.泌尿系肿瘤

　　3.泌尿系外伤

　　三、进一步检查(4分)

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

　　四、治疗原则(3分)

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除

　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

　　病例分析6

　　[病例摘要]男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

　　化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)

　　3.肺部感染

　　(二)诊断依据

　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　三、进一步检查(4分)

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病因治疗：合理应用降血压药

　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等