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2011年助理医师实践技能经典病例及分析(4)

  病例分析7

  [病例摘要]男性,60岁,心前区痛一周,加重二天

  一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。

  查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)

  心界不大窦性心律心功能Ⅰ级

  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)

  (二)诊断依据

  1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现

  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛

  二、鉴别诊断(5分)

  1.急性心肌梗死

  2.反流性食管炎

  3.心肌炎、心包炎

  4.夹层动脉瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.心绞痛时描记心电图或作Holter

  2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像

  3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

  4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影

  四、治疗原则(3分)

  1.休息,心电监护

  2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

  3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗

  病例分析8

  [病例摘要]男性,65岁,持续心前区痛4小时。

  4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。

  查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

  化验:Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据

  (一)诊断

  1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

  2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)

  3.糖尿病2型

  (二)诊断依据1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效

  2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音

  3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

  二、鉴别诊断(5分)

  1.心绞痛

  2.高血压心脏病

  3.夹层动脉瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.心电图、心肌酶谱

  2.床旁胸片、超声心动图

  3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

  四、治疗原则(3分)

  1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等

  2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂

  3.溶栓和抗凝治疗

  4.糖尿病治疗可加用胰岛素

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李瑞生老师
在线名师:李瑞生老师
   毕业于对外经济贸易大学,熟悉经贸类各种资格考试,培训、辅导过...[详细]
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