2011年助理医师实践技能经典病例及分析(5)

　　病例分析9

　　[病例摘要]男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级

　　(二)诊断依据

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.夹层动脉瘤

　　2.心绞痛

　　3.急性心包炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化

　　2.化验心肌酶谱

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则(3分)

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　病例分析10

　　[病例摘要]男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级

　　(二)诊断依据：

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.夹层动脉瘤

　　2.心绞痛

　　3.急性心包炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化

　　2.化验心肌酶谱

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则(3分)

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗