2011年助理医师实践技能经典病例及分析(6)

　　病例分析11

　　[病例摘要]男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血，休克早期

　　(二)诊断依据

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L(<120g/L)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.急诊胃镜

　　2.X线钡餐检查(出血停止后)

　　3.肝肾功能

　　四、治疗原则(3分)

　　1.对症治疗

　　2.抗溃疡病药物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

　　病例分析12

　　[病例摘要]

　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.上消化道出血：

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　　(二)诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音(+)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃十二指肠溃疡

　　2.胃癌

　　3.肝癌

　　4.胆道出血

　　三、进一步检查(4分)

　　肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

　　2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.禁食、输血、输液

　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术

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