2011年助理医师实践技能经典病例及分析(7)

　　病例分析13

　　[病例摘要]女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

　　既往体健，家族中无类似疾病患者。

　　查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

　　辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断结肠癌

　　(二)诊断依据

　　1.排便习惯改变，便次增加

　　2.暗红色血便，便潜血(+)

　　3.右下腹肿块

　　4.伴消瘦、乏力

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.炎症性肠病

　　2.回盲部结核

　　3.阿米巴痢疾

　　三、进一步检查(4分)

　　1.钡剂灌肠造影

　　2.结肠镜检

　　3.腹部B超

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病理证实后行根治性手术

　　2.辅助化疗

　　病例分析14

　　[病例摘要]男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断胃癌

　　(二)诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次(+)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃溃疡2.胃炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　3.胸片

　　四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.辅助化疗

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