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2011年助理医师实践技能经典病例及分析(8)

  病例分析15

  [病例摘要]男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月

  半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

  查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常

  辅助检查:Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm,肝内外胆管不扩张。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断肝癌(原发性,肝细胞性)

  (二)诊断依据

  1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降

  2.乙型肝炎病史

  3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升4.B超所见

  二、鉴别诊断(5分)

  1.转移性肝癌

  2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等

  三、进一步检查(4分)

  1.上消化道造影,钡灌肠检查

  2.CT3.必要时行肝穿刺活检

  四、治疗原则(3分)

  1.手术

  2.介入治疗

  3.肝移植

  病例分析16

  [病例摘要]男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

  半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史

  查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。

  辅助检查:Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌可能性大

  (二)诊断依据

  1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降

  2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT均增高

  3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张

  二、鉴别诊断(5分)

  内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

  2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现

  3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等

  三、进一步检查(4分)

  1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况

  2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP

  3.PTC(经皮经肝胆道造影)

  四、治疗原则(3分)

  1.手术减黄

  2.手术切除肿瘤

 

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李瑞生老师
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   毕业于对外经济贸易大学,熟悉经贸类各种资格考试,培训、辅导过...[详细]
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