2011年助理医师实践技能经典病例及分析(8)

　　病例分析15

　　[病例摘要]男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

　　辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)

　　(二)诊断依据

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

　　2.乙型肝炎病史

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所见

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.转移性肝癌

　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

　　三、进一步检查(4分)

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查

　　2.CT3.必要时行肝穿刺活检

　　四、治疗原则(3分)

　　1.手术

　　2.介入治疗

　　3.肝移植

　　病例分析16

　　[病例摘要]男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

　　查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

　　辅助检查：Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

　　(二)诊断依据

　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降

　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高

　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

　　二、鉴别诊断(5分)

　　内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

　　三、进一步检查(4分)

　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况

　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP

　　3.PTC(经皮经肝胆道造影)

　　四、治疗原则(3分)

　　1.手术减黄

　　2.手术切除肿瘤

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