2011年助理医师实践技能经典病例及分析(9)

　　病例分析17

　　[病例摘要]女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

　　实验室检查：WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　胆道结石待除外

　　(二)诊断依据

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅

　　2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性

　　3.B超示肝内胆管扩张

　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2.胆道炎症或结石3.肝胰肿瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.影像学检查：CT或MRI

　　2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助

　　四、治疗原则(3分)

　　1.手术探查切除肿瘤或引流

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

　　病例分析18

　　[病例摘要]男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

　　化验：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分

　　(二)诊断依据

　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型

　　2.溶血性黄疸

　　3.肝外阻塞性黄疸

　　三、进一步检查(4分)

　　1.肝功能(包括血胆红素)

　　2.肝炎病毒学指标

　　3.腹部B超

　　四、治疗原则(3分)

　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等

　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等

　　3.护肝药物

　　4.中医药

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