2011年助理医师实践技能经典病例及分析(10)

　　病例分析19

　　[病例摘要]男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

　　查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分

　　(二)诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)

　　2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低

　　3.链球菌感染史和ASO高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎

　　2.膜增殖肾小球肾炎

　　3.IgA肾病

　　4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超双肾大小

　　2.ANA谱

　　3.必要时肾活检

　　四、治疗原则(3分)

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等

　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等

　　3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗

　　病例分析20

　　[病例摘要]男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

　　查体：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

　　化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.急性肾小球肾炎

　　2.急性肾功能不全

　　(二)诊断依据

　　1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高

　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.病毒性肾炎

　　2.膜增殖性肾炎

　　3.急进性肾炎

　　4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血气、血电解质

　　2.B超

　　3.X线胸片

　　4.必要时肾活检

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染

　　2.利尿

　　3.降压

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