2011年助理医师实践技能经典病例及分析(12)

　　病例分析23

　　[病例摘要]患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.

　　化验：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断：

　　1.缺铁性贫血月经过多所致

　　2.月经过多原因待查

　　(二)诊断依据：

　　1.月经过多

　　2.化验：小细胞低色素性贫血

　　3.血清铁低

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.慢性病贫血

　　2.海洋性贫血

　　3.铁幼粒细胞贫血

　　三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓检查+铁染色

　　2.血清铁蛋白、总铁结合力

　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

　　四、治疗原则(3分)

　　1.去除病因：治疗妇科病

　　2.补充铁剂

　　病例分析24

　　[病例摘要]男性，56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.缺铁性贫血

　　2.消化道肿瘤可能大

　　(二)诊断依据

　　1.贫血症状：心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史;逐渐发生贫血，体重略有减轻

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.消化性溃疡或其他胃病

　　2.慢性病性贫血

　　3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血

　　三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓检查和铁染色

　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA)

　　4.腹部B超或CT

　　四、治疗原则(3分)

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

　　2.补充铁剂

　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

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