2011年助理医师实践技能经典病例及分析(14)

　　病例分析27

　　[病例摘要]女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。

　　查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断甲状腺功能亢进症(原发性)

　　(二)诊断依据

　　1.有怕热多汗，性情急躁

　　2.食欲增加，体重下降

　　3.甲状腺肿大，突眼

　　4.脉率加快，脉压增大

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯性甲状腺肿

　　2.神经官能症

　　3.结核，恶性肿瘤

　　三、进一步检查()

　　1.颈部B超，同位素扫描

　　2.T3、T4、TSH测定

　　3.131碘摄取率

　　四、治疗原则(3分)

　　1.内科药物治疗

　　2.必要时行甲状腺次全切除术

　　病例分析28

　　[病例摘要]女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.Graves病

　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

　　(二)诊断依据

　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.继发甲亢

　　2.单纯性甲状腺肿

　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤

　　4.冠心病

　　三、进一步检查(4分)

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

　　2.心电图和超声心动图

　　3.心肌酶谱和肌电图

　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治疗原则(3分)

　　抗甲状腺药物治疗

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