2011年助理医师实践技能经典病例及分析(15)

　　病例分析29

　　[病例摘要]男性，65岁，昏迷半小时

　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

　　查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

　　化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血压病I期(1级，中危组)

　　(二)诊断依据

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

　　2.高血压病I期(1级，中危组)血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.脑血管病

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　三、进一步检查(4分)

　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

　　2.血气分析

　　3.脑CT

　　四、治疗原则(3分)

　　1.吸氧，有条件高压氧治疗

　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变

　　病例分析30

　　[病例摘要]女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).

　　化验：血Hb：109g/L,WBC：23.4×109/L,中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)

　　(二)诊断依据

　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)

　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性坏死性肠炎

　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠

　　3.高热惊厥

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+2.大便培养+药敏试验

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗，甘露醇

　　4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

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