2011年助理医师实践技能经典病例及分析(16)

　　病例分析31

　　[病例摘要]男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

　　检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

　　化验：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

　　(二)诊断依据

　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

　　2.口服庆大霉素好转

　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.阿米巴痢疾

　　2.溃疡性结肠炎

　　3.直肠结肠癌

　　三、进一步检查(4分)

　　1.大便致病菌培养+药敏试验

　　2.肛门指诊

　　3.纤维肠镜检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠

　　2.对症治疗

　　病例分析32

　　[病例摘要]男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)

　　化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分

　　(二)诊断依据

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.病毒性脑膜炎2分

　　2.结核性脑膜炎1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎1分

　　4.Mollaret脑膜炎1分

　　三、进一步检查(4分)

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分

　　2.血培养、PPD、血生化1分

　　3.X线胸片1分

　　4.脑CT注意硬膜下积脓1分

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染：合理选用抗生素1分

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