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2011年助理医师实践技能经典病例及分析(16)

  病例分析31

  [病例摘要]男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊

  患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。

  检体:T37.2℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。

  化验:血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便,WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC3-5个/高倍,尿常规(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大

  (二)诊断依据

  1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

  2.口服庆大霉素好转

  3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈

  4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球

  二、鉴别诊断(5分)

  1.阿米巴痢疾

  2.溃疡性结肠炎

  3.直肠结肠癌

  三、进一步检查(4分)

  1.大便致病菌培养+药敏试验

  2.肛门指诊

  3.纤维肠镜检查

  四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠

  2.对症治疗

  病例分析32

  [病例摘要]男性,4个月,反复发热伴呕吐13天

  患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。

  查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)

  化验:血Hb:112g/L,WBC:29.6×109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt:150×109/L,大便常规(-),腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数:5760×106/L,白细胞数:360×106/L,多形核:86%,生化:糖:2.5mmol/L,蛋白:1.3g/L,氯化物:110mmol/L。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分

  (二)诊断依据

  1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。

  2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)

  3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.病毒性脑膜炎2分

  2.结核性脑膜炎1分

  3.新型隐球菌性脑膜炎1分

  4.Mollaret脑膜炎1分

  三、进一步检查(4分)

  1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验1分

  2.血培养、PPD、血生化1分

  3.X线胸片1分

  4.脑CT注意硬膜下积脓1分

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染:合理选用抗生素1分

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李瑞生老师
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   毕业于对外经济贸易大学,熟悉经贸类各种资格考试,培训、辅导过...[详细]
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