2011助理医师实践技能经典病例及分析(17)

　　病例分析33

　　[病例摘要]男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

　　患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

　　查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

　　化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

　　(二)诊断依据

　　1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)

　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

　　2.结核性脑膜炎

　　3.病毒性脑膜炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)

　　2.血培养或皮肤瘀点涂片

　　3.胸片除外肺炎和结核

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素

　　2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药

　　病例分析34

　　[病例摘要]女性，35岁，昏迷1小时

　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

　　查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断急性有机磷农药中毒

　　(二)诊断依据

　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现

　　3.无其他引起昏迷的疾病史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3.脑血管病

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血胆碱酯酶活力测定

　　2.血气分析

　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

　　四、治疗原则(3分)

　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

　　2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等;抗胆碱药：阿托品的应用

　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

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