2011助理医师实践技能经典病例及分析(17)

　　病例分析35

　　[病例摘要]男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.胆总管结石

　　2.并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸

　　(二)诊断依据

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

　　2.DBIL(直胆)及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

　　2.胆道下端肿瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.B超、CT

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染措施

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

　　病例分析36

　　[病例摘要]男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常

　　实验室检查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石

　　(二)诊断依据

　　间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史

　　4.实验室检查有轻度黄疸所见

　　5.B超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查(4分)

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查总胆管切开探查，引流

　　2.或EPT手术

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

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