2011年助理医师实践技能经典病例及分析(18)

　　病例分析37

　　[病例摘要]男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

　　查体：T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

　　化验：①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常规：RBC满视野，WBC0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.肾外伤(右肾)

　　2.轻度脑震荡

　　(二)诊断依据

　　1.右腰部外伤史

　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野

　　4.受伤后神志一度不清

　　二、鉴别诊断(5分)

　　肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除

　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

　　三、进一步检查(4分)

　　1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

　　四、治疗原则(3分)

　　1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等)。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查

　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

　　病例分析38

　　[病例摘要]女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊

　　查体：T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。

　　化验：Hb120g/L,WBC11×109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)

　　(二)诊断依据

　　1.腹中部直接受力外伤史

　　2.腹痛，腹胀逐渐加重

　　3.有腹膜刺激体征

　　4.穿刺液不除外肠液

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他空腔脏器破裂

　　2.单纯腹壁损伤

　　3.肝损伤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.重复腹腔穿刺

　　2.腹腔灌洗检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查

　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

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