2011年助理医师实践技能经典病例及分析(18)

　　病例分析39

　　[病例摘要]男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时

　　患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

　　查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。

　　化验：Hb92g/L,WBC12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂

　　(二)诊断依据

　　1.右上腹暴力撞击史

　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射

　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音

　　4.血红蛋白偏低

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤

　　2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)

　　3.肋骨骨折

　　三、进一步检查(4分)

　　1.B超探测肝膈面及小肠间隙

　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁

　　3.胸片

　　四、治疗原则(3分)

　　1.注意病情发展，必要时输血

　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

　　备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

　　病例分析40

　　[病例摘要]男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时

　　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。

　　查体：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

　　化验：Hb82g/L,WBC90×109/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.脾破裂，腹腔内出血

　　2.肋骨骨折

　　(二)诊断依据

　　1.左季肋部外伤史

　　2.胸片证实肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状

　　4.腹腔内出血之体征

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠

　　3.血胸

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超：肝脾及血肿块

　　2.腹部平片：有无膈下游离气体

　　3.胸片：肋骨，胸腔积液

　　4.腹腔穿刺

　　四、治疗原则(3分)

　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血

　　2.开腹探查：脾切除

　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

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