2012医师考试内科复习：肺动脉高压与肺源性心脏病

三、慢性肺源性心脏病

　　1.流行病学

　　慢性肺源性心脏病是我国常见的呼吸系统疾病，其患病率男女无明显无差异，有地区差异。农村高于城市，东北、西北、华北地区高于南方地区，吸烟者明显高于不吸烟者。我国在20世纪70年代的普查结果表明，>14岁人群慢性肺心病患病率为4.8%. 1992年北京、湖北等农村调查的慢性肺源性心脏病患病率为4.42%，占≥15岁人群的6.72‰。

　　2.病因

　　①支气管-肺疾病：COPD是慢性肺源性心脏病最常见的病因，占80%～90%.

　　②胸廓运动障碍性疾病：如胸廓畸形、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连等。

　　③肺血管疾病：少见，如过敏性肉芽肿病、多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎等。

　　④其他：原发性肺泡通气不足、先天性口腔畸形、睡眠呼吸暂停综合征等。

　　3.发病机制(2001、 2002、 2003、 2006、 2007、 2008)

　　(1)肺动脉高压的形成。

　　①肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧是肺动脉高压形成最重要的原因(2001)。

　　②肺血管阻力增加的解剖学因素：慢性缺氧所致肺血管重建。

　　③血容量增多和血液黏稠度增加：血细胞比容超过0.55～0.60时血液黏滞度明显增加;缺氧时血醛固酮增加、肾血流量减少，加重水钠潴留。

　　(2)心脏病变和心力衰竭。

　　肺动脉高压、肺循环阻力增加时，右心室代偿性肥大、扩大和右心室功能衰竭;其他如心肌缺氧、细菌毒素、酸碱平衡失调、电解质紊乱等均可影响心脏，严重时可发生心力衰竭。少数可致左心肥厚、左侧心力衰竭。

　　(3)其他重要脏器的损害。

　　缺氧和高碳酸血症可引起多脏器功能损害。

　　4. 临床表现(2000、 2002、 2003、 2005、 2006、 2007、 2008)

　　(1)功能代偿期。

　　①主要症状：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的症状，即咳嗽、咳痰、不同程度的喘憋。

　　②体征：肺动脉高压体征主要是P2亢进;右心室肥大体征主要是三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏冲动;慢性支气管炎、肺气肿体征。

　　(2)功能失代偿期。

　　①呼吸衰竭：多由急性感染诱发，常为Ⅱ型呼吸衰竭。

　　②心力衰竭：以右侧心力衰竭为主。

　　5.实验室及其他检查

　　(1)X线。

　　①肺部基础疾病表现。

　　②肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，横径≥15mm;其横径与气管横径之比值≥1.07;肺动脉段明显膨出，高度≥3mm.

　　③右心室肥大：肺动脉圆锥突出、心尖上翘，严重时可见右心房扩大。

　　(2)心电图。右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥+90°;重度顺钟向转位;RV1+SV5≥1.05mV;肺性P波。参考条件有右束支传导阻滞、低电压。

　　(3)超声心动图。右心室流出道内径≥30mm;右心室内径≥20mm;右心室前壁增厚等。

　　(4)肺功能检查。有通气和换气功能障碍。

　　(5)血气分析。代偿期有不同程度的缺氧和二氧化碳潴留，失代偿期出现Ⅱ型呼吸衰竭。

　　(6)血液检查。继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，合并感染时血白细胞增加。

　　6.诊断、鉴别诊断和治疗

　　(1)诊断。

　　①有基础胸、肺疾病;

　　②临床表现;

　　③X线胸片、心电图、肺功能等检查结果(2005、2006、 2007、 2008)。

　　(2)鉴别诊断。

　　①冠心病;

　　②风湿性心脏病;

　　③原发性扩张型心肌病。

　　(3)急性加重期治疗(2002、 2006)。

　　①控制呼吸道感染：是最重要的治疗措施。采用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性球菌的抗生素或联合用药。

　　②改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭：解痉平喘、化痰，通畅气道;氧疗;必要时行机械通气。

　　③控制心力衰竭：轻度心力衰竭病人积极抗感染、改善呼吸功能;利尿药的应用原则是选用作用弱、小剂量、短疗程给药(一般不超过4d)，以免过度利尿导致痰液黏稠不易排出及发生低钠低氯血症、代谢性碱中毒，加重缺氧;正性肌力药用于感染已控制、利尿效果差、出现左侧心力衰竭的病人，可给予常规剂量的1/2或1/3;血管扩张药对强心、利尿效果差的病人可应用。④控制心律失常：积极控制感染、纠正缺氧和水、电解质、酸碱平衡紊乱后，心律失常多可自行消失。如持续存在可用抗心律失常药物，但避免应用β-受体阻滞药。⑤并发症的处理：呼吸衰竭、酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病。⑥加强护理，营养支持，改善免疫功能，提高机体抵抗力。

　　(4)缓解期治疗

　　①呼吸肌锻炼;

　　②提高机体免疫力;

　　③长期家庭氧疗;

　　④解痉、平喘。