2012年临床执业医师实践技能辅导：腹部肿块

　　腹部肿块常见病

　　1.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹形成粘连，出现炎性肿块形成脓肿。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超检查可协助诊断和定位。

　　2.炎症性肠病10-20%的克罗恩病病人可有腹部包块，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的包块提示有粘连，多已有内瘘形成。其诊断还需行结肠镜结合活检确定。

　　3.肿瘤腹部肿瘤形成的包块一般质地硬，边缘不规整，界限不清，活动度差。结合其部位可初步确定其原发灶，但转移瘤的原发灶则需要通过各种辅助检查如纤维内镜、腹部CT、B超，肿瘤标记物等的检查来明确。必要的时候可行剖腹探查。

　　4.结核腹部肿块见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多有增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。结合全身中毒表现、腹腔穿刺、X线有肠粘连征象等可帮助诊断。

　　5.肠梗阻机械性肠梗阻可见到肠型和蠕动波。压痛的包块质软，常为受绞窄的肠袢。蛔虫性肠梗阻，常在腹中部触及条索状团块。同时伴有腹痛、腹胀、停止排气、呕吐等特征性肠梗阻表现。

　　6.胆囊炎急性胆囊炎患者可在右上腹触到肿大而有触痛的胆囊，Murphy‘s征阳性。如大网膜包裹形成胆囊周围炎性团块时，则包块界限不清，活动度也受限。同时可有右上腹痛、恶心、呕吐等表现。结合B超可以诊断。

　　腹部肿块实验室检查

　　(1)三大常规：血常规中注意白细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞的变化，是否存在贫血，粪便隐血试验可判断是否有便血，尿液成分有助于肾脏疾病的诊断。

　　(2)血沉，血生化，凝血机制，肝功能，肾功能有助于相应疾病的诊断。

　　(3)肿瘤标记物测定：AFP-原发性肝癌的诊断;CEA-结肠癌的诊断和预后判断;CA19-9-胰腺癌的诊断;hcG-子宫绒毛膜癌的诊断和预后;CA125-卵巢癌的判断。

　　(4)影像学检查包括B超、腹部CT、胃镜、结肠镜、钡餐、钡灌肠、腹部血管造影、核素扫描等。根据需要进行选择。

　　腹部肿块的病史采集

　　(1)年龄与性别

　　婴儿多考虑先天性疾病，如肾胚胎瘤或肠套叠;青少年多考虑蛔虫性肠梗阻或增生性肠结核;中老年要警惕恶性肿瘤;女性要考虑巨大卵巢囊肿等妇科疾病或妊娠。

　　(2)腹部肿块形成过程

　　发现时间短，肿块增长快，多为恶性肿瘤;如果肿块突然出现，大小变化不大，多为梗阻性或炎症;腹部外伤后迅速出现的包块，可能为血肿;腹块时而增大，时而缩小且伴有疼痛者，常提示空腔脏器的间歇性、部分性梗阻。

　　(3)伴随症状

　　①伴有发热、寒战、疼痛，多为炎性包块。

　　②伴腹痛、便秘、呕吐，可能为肠梗阻、慢性肠道肉芽肿或肿瘤。

　　③伴消瘦、食欲减退和发热，可能为恶性肿瘤。

　　④伴黄疸，提示肝胆或胰腺疾病。如为进行性黄疸，平卧时腹痛加剧，可考虑胰腺癌。

　　⑤伴尿路刺激征，考虑泌尿系肿瘤、肾盂积水。

　　⑥伴消化道出血，可能有消化道肿瘤或炎性肠病。有粘液血便，应考虑肠套叠或肿瘤。

　　⑦伴闭经或阴道出血，应除外妊娠、子宫肌瘤或附件疾病。

　　⑧伴腹腔积液，多见于结核性腹膜炎、原发性或继发性肝癌、腹膜转移癌、卵巢肿瘤等。

　　(4)既往史和个人史

　　各类腹部脏器的既往疾病史;患者的饮食习惯和食谱，长期进食烧烤、发霉及低纤维的食品，易患消化道肿瘤;长期饮酒易发生肝、胰病变;如有癌症家族史，应引起注意。

　　腹部肿块的定位

　　按照解剖将腹部肿块分为腹壁、腹腔和腹膜三个部位。根据解剖关系各有不同特点。

　　(1)腹壁肿块相对少见，多属良性病变。可以让患者双下肢伸直并抬头，因腹直肌和腹内外斜肌收缩，使得肿块明显突出明显。常见的有脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、血肿或腹壁疝。

　　(2)腹腔肿块为最常见、最难诊断的一种。可发生在腹部的各种器官，包括恶性病变、一般和特殊感染性病变等。并可出现梗阻、黄疸、出血、腹水等表现。查体时让患者膝胸位，此时肿块下垂，触诊较清楚。

　　(3)腹膜后肿块临床常见，多为恶性病变。早、中期多无临床症状。其特点为：固定、触诊深，较困难。