2012年临床执业医师考试外科辅导：舌咽神经痛

　　病因

　　原因目前尚不明了，微血管压迫舌咽神经可能是主要原因。小脑后下动脉等血管压迫舌咽及迷走神经，造成舌咽及迷走神经的脱髓鞘改变，引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生“短路”，引起疼痛。桥小脑肿瘤、动脉瘤、颅底蛛网膜炎、过长的乳突、乳突舌骨韧带骨化以及头颈部外伤等是引起继发病变的原因。

　　临床症状

　　1、男性较女性多见，起病年龄多在35岁以后;

　　2、疼痛局限于舌咽神经及迷走神经耳支、咽支支配区，即咽后壁、扁桃体窝、舌根和外耳道深部等，可向外耳、下颌和齿龈放射。一般为单侧性，双侧仅占2%.疼痛如刀割、针刺、触电样，骤发，程度剧烈，历时数秒至1分钟不等，每天发作从几次至几十次;

　　3、。疼痛在大多数病例有明显的发作期和静止期，有时静止期长达1年以上，但不会自愈;

　　4、舌根、扁桃体窝、咽喉部可有疼痛“触发点”，常因进食、吞咽、说话等诱发;

　　5、查体及头颅CT或MRI检查均无异常。

　　鉴别诊断

　　1、三叉神经痛：第三支易与舌咽神经痛混淆。用4%可卡因或1%邦托卡因喷射咽后壁或扁桃体区，若疼痛减轻可与三叉神经下颌支痛鉴别;

　　2、喉上神经痛：喉上神经为迷走神经的分支，该神经痛可单独存在，也可与舌咽神经痛伴发。疼痛发作常起自一侧喉部，该处常有明显压痛，如在该区行局麻，往往疼痛暂时缓解，可资鉴别;

　　3、中间神经痛：为一侧耳部剧痛，发作时间较长，常伴外耳道或耳廓疱疹，有时可引起周围性面瘫。个别不典型仅表现为耳痛者，与表现为单纯耳痛的舌咽神经痛不易区别，这种情况手术时除切除舌咽神经外，还需切除中间神经;

　　4、继发性舌咽神经痛：疼痛为持续性，阵发性加重，无触发点，检查中可见患侧有某些舌咽神经功能障碍(如舌咽部感觉和舌后部味觉减退，咽反射迟钝，软鄂运动无力等)或其它阳性神经体征。头颅CT或MRI检查有局部病变发现。

　　治疗

　　1、药物：凡治疗原发性三叉神经痛的药物也可以应用于舌咽神经痛。常用药物有卡马西平、苯妥英纳、七叶莲和巴氯芬等。

　　2、中医：中药、针灸等。

　　3、神经阻滞：方法为经皮穿刺颈静脉孔射频治疗，适用于：①药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者;②高龄或一般情况差，不能耐受开颅手术者;③合并多发性硬化的病例。此种治疗方法存在的主要问题为疼痛复发率高(23%-54%)及神经损伤导致的吞咽困难、饮水呛咳和声音嘶哑等。

　　4、手术：显微血管减压术是目前最安全、有效的外科治疗方法，其治愈率可达到99%.手术治疗适用于：①药物或经皮穿刺治疗失败者;②患者一般状况较好，无严重器质性病变，能耐受手术者;③排除多发性硬化或桥小脑角肿瘤等病变者。多数患者手术后疼痛即可消失，99%的患者可治愈。