2010年公卫医师实践技能辅导资料：胸部视诊

　　3.胸壁

　　检查胸壁应注意皮肤颜色，有无出血点、黄疸、蜘蛛痣，肋间隙是否饱满等。同时应检查下列内容。

　　(1)胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。在上腔静脉或下腔静脉血液回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下;下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。

　　(2)肋间隙：注意观察肋间隙有无回缩或膨隆。①吸气时肋间隙回缩，提示存在呼吸道阻塞，见于慢性阻塞型肺部疾患;②肋间隙膨隧见于大量胸腔积液、张力性气胸以及严重肺气肿患者用力呼气时;③局限性肋间隙膨隆见于胸壁肿瘤、主动脉瘤患者，以及婴儿或儿童心脏明显增大者。

　　4.乳房：正常情况下，儿童及成年男性乳房不明显，乳头位置大约在锁骨中线第4肋间隙。女性乳房在青春期逐渐长大，呈半球形，乳头也逐渐长大，呈圆柱状;孕妇及哺乳期妇女的乳房增大，向前突出或下垂乳晕扩大，。色素加深，乳房浅表静脉可扩张。成年、老年妇女乳房多下垂呈袋状。

　　检查乳房时光线应充足，前胸充分暴露，被检查者取坐位或仰卧位，必要时取前倾位。检查乳房时，应注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。

　　(1)对称性：正常女性坐位时，两侧乳房基本对称，但大小可略有差别，两乳头一般在同一水平。一侧乳房明显增大可能为先天畸形、一侧哺乳，也可能为乳房炎症、乳腺囊肿或乳腺肿瘤。一侧乳房明显缩小多因发育不全所致。

　　(2)外表状况：检查时应注意乳房的皮肤颜色、有无肿胀或疼痛、有无溃疡和瘢痕等，同时应注意其病变的部位和范围。①乳房皮肤发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳腺炎。②乳房皮肤肿胀，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样变”，多为浅表淋巴管被癌细胞堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致：“橘皮样变”也可见于炎症。③乳房溃疡和瘘管见于乳腺炎、结核或脓肿。④乳房皮肤回缩可由于外伤或局部炎症引起，如无急性炎症病史而出现轻度皮肤回缩，常为早期乳腺癌的征象，应引起高度警惕。

　　(3)乳头：检查时注意乳头的位置。大小，两侧是否对称，有无内陷等。①乳头内陷，如系自幼发生，属于发育异常;如系近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变，检查时令患者两臂高举过头，乳头内陷可更加明显。②乳头出现分泌物提示乳腺导管病变。血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳腺癌;黄色或黄绿色分泌物常是乳房囊性增生的表现，偶见于乳腺癌;棕褐色分泌物多见于乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。③男性乳房发育，见于癌瘤、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多。

　　5.呼吸运动：在静息状态下，正常人体的呼吸运动对称、均匀而又节律。呼吸运动的视诊检查是通过观察对比两侧胸部随呼吸而起伏的幅度来判定，同时应注意呼吸运动是否对称、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式(胸式呼吸、腹式呼吸)等。

　　(1)呼吸形式：以胸廓(肋间肌)运动为主的呼吸，称为胸式呼吸;以腹部(膈肌)运动为主的呼吸，称为腹式呼吸。胸式呼吸多见于成年女性;腹式呼吸多见于成年男性及儿童。

　　某些疾病可使呼吸运动形式发生改变。如肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时，因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强;腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度增大、胃肠胀气等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。

　　(2)呼吸频率：平静状态下，健康成人呼吸频率为16～20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4;新生儿较快，可达44次/分，随年龄增长而逐渐减慢。

　　呼吸频率变化： ①成人呼吸频率超过20次/分，称为呼吸过速;见于强体力活动、发热(体温每增高1℃，呼吸每分钟可增加4次)、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、呼吸功能障碍、心功能不全、肺炎、胸膜炎、精神紧张等;②成人呼趿频率低于12次/分，称为呼吸频率过缓;见于深睡、颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等;③呼吸停顿、心跳仍存在，见于脑疝及其他能引起延髓麻痹的疾病，如感染性多发性神经炎等。

　　(3)呼吸深度：健康人进行着深度适中的呼吸运动，呼吸深度的变化常反映人体生理异常或病理状态。①呼吸幅度加深：由于呼吸中枢受到强烈刺激所致，如剧烈运动、情绪激动或紧张时;严重代谢性酸中毒时，可出现节律均匀、深长的呼吸，称为库斯莫尔呼吸(又称酸中毒大呼吸)，见于尿毒症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等患者;②呼吸浅快：可见于肺炎、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸等患者，以及呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖者，麻醉剂或镇静剂过量时亦可出现呼吸浅快。

　　(4)呼吸节律：在平静状态下，健康人体的呼吸节律均匀整齐，病理状态下可出现呼吸节律的变化。①潮式呼吸：又称陈一施呼吸，特点为呼吸由浅慢逐渐变为深快，又由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律;潮式呼吸的周期约为30～120秒，暂停期约5～30秒;见于心力衰竭、严重缺氧及某些脑干损伤者，有些老年人在深睡时也可出现潮式呼吸;②间停呼吸：又称毕奥呼吸，特点为有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后，又开始深度相同的呼吸，如此周丽复始，周期持续时间约10～60秒;间停呼吸较潮式呼吸更严重，多发生于中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等疾病，常为临终前的危急征象;③叹息样呼吸：特点为在一段正常呼吸节律中出现一次大呼吸，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者;④不规则呼吸：呼吸频率与节律不规则，且呼吸表浅、不均匀，见于中枢神经系统疾病及休克等严重疾病;⑤抑制性呼吸：特点为呼吸浅快、吸气运动时突然中止，患者表情痛苦，多见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及严重的胸部外伤等。