第四节　口腔颌面部硬组织创伤

　　(一)牙槽突骨折

　　牙槽突骨折常是外力(如碰撞)直接作用于牙槽突所致，多见于上颌前部，可以单独发生，也可与颌面部其他损伤同时发生，可以是线形也可是粉碎性骨折。临床上，牙槽突骨折常伴有唇和牙龈的肿胀、撕裂、牙松动、牙折或牙脱落。摇动损伤区某一牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动。骨折片可移位，引起咬合错乱。

　　治疗应在局麻下将牙槽突及牙复位到正常解剖位置，然后选用两侧稳固的邻牙作固位体，用牙弓夹板、金属丝和正畸托槽方丝弓等方法固定。注意应跨过骨折线至少3个正常牙位，才能固定可靠。

　　(二)颌骨骨折

　　颌骨骨折的发生率约占颌面损伤的35%，交通事故为其主要原因。它有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、移位、感觉异常及功能障碍等。由于颌骨解剖结构和生理功能的特点，其临床表现和诊治方法与身体其他部位骨折又大不相同，最大的不同是上下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能。

　　1.解剖特点 下颌骨占据面下1/3部及面侧面中1/3的一部分，面积大，位置突出，骨折发生率高。下颌骨发生骨折的部位常与解剖结构有关，如正中联合部、颏孔区，下颌角区及髁突颈部均属于薄弱区，因此成为骨折好发部位，此外还可发生于冠突和下颌支骨折。

　　直接打击髁突部可发生直接骨折，当颏部或体部受打击时，髁突部由于应力集中形成间接骨折。

　　下颌骨上有较强大的升颌肌群及降颌肌群附着，骨折时，常常受附着在骨折块上的肌肉牵引力的方向和打击力的方向的综合影响，使骨折块发生移位，导致各种形式的咬合错乱。

　　上颌骨是面中部最大的骨骼，主要占据面中1/3，左右各一，两侧上颌骨在中线连接，参与构成鼻腔外侧壁;上颌骨上方与颅骨中的额骨、颞骨、筛骨及蝶骨相连;上颌骨两侧与颧骨、鼻骨、泪骨相连，参与构成部分眼眶;上颌骨的后面与腭骨相连，参与构成口腔的顶部。由于上颌骨主要维持面中部的外形并邻近颅脑。因此，骨折时常常影响眼、鼻、咬合与容貌，严重时可并发颅脑损伤和颅底骨折。

　　上颌骨及其周围骨通过骨缝构成垂直的支柱结构。如颧上颌支柱、鼻上颌支柱、翼上颌支柱等，而牙弓、眶下缘及颧骨颧弓、眶上缘则构成水平支柱。在解剖上它们维持面部的外形，如高度、弧度和突度;在生物力学上它们起着分散#FormatImgID_0#力，抵抗外力的作用。当上颌骨受到轻度外力时，外力常被这些支柱结构消散而不引起骨折;但当遭受较大外力打击时，上颌骨与其他骨骼的连接遭到破坏，可形成多个骨骼和多个结构的损伤。根据打击的力最和方向，常形成高、中、低位骨折。

　　上下颌骨通过咬合关系行使功能，当咬合关系紧密接触时，颌骨可耐受相当大的打击力，但上下颌失去咬合关系的锁结时，受到打击时则容易发生骨折。

　　2.临床表现

　　(1)下颌骨骨折

　　1)骨折段移位：影响下颌骨骨折后骨折段移位的因素有：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折段是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等，其中各咀嚼肌的牵拉作用又是主要因素。常因不同部位骨折、不同方向的肌牵引而出现不同情况的骨折段移位。

　　正中联合部骨折：如为单发，由于骨折线两侧肌群牵拉力量相等，常无明显移位;有时仅可见骨折线两侧的牙高低不一致。如为两侧双发骨折，正中骨折段可因降颌肌群的作用而向下后方退缩;如为粉碎性骨折或有骨质缺损，两侧骨折段受下颌舌骨肌的牵拉可向中线移位，使下颌牙弓变窄，后两种骨折都可使舌后坠，可引起呼吸困难，甚至窒息的危险。

　　颏孔区骨折：又称下颌骨体部骨折。一侧颏孔区骨折时，前骨折段因所附降颌肌群的牵拉而向下方移位，并稍偏向外侧;后骨折段则因升颌肌群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧，双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，致颏部后缩及舌后坠。

　　下颌角部骨折：骨折线正位于下颌角时，且两个骨折段上都有咬肌与翼内肌附着，骨折段可不发生移位;如骨折线位于这些肌肉附着处之前，前骨折段因降颌肌群的牵拉而向下内移位，而后骨折段则因升颔肌群的牵引而向上前移位。

　　髁突骨折：多数发生在翼外肌附着下方的髁突颈部。折断的髁突由于受翼外肌牵拉而向前、内移位，但仍可位于关节囊内;但如打击力过大，关节囊撕裂，髁突可从关节窝内脱位而向内、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度，与外力撞击的方向及大小有关。个别情况下，髁突可被击入颅中窝。

　　单侧髁突颈部骨折，患侧下颌向外侧及后方移位，不能向对侧作侧#FormatImgID_1#运动。由于下颌支变短以及升颌肌群的牵拉而使后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开#FormatImgID_2#。双侧髁突颈部骨折者，下颌不能作前伸运动，下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开#FormatImgID_3#更明显，侧#FormatImgID_4#运动受限。局部肿、痛及功能障碍程度较单侧髁突颈骨折为重，还可能合并不同程度的脑震荡。

　　髁突骨折的骨折线一般有三种：如髁突骨折发生在翼外肌附着的上方，仅在关节面上发生骨折或损伤，则不受翼外肌牵拉的影响，而不发生移位。又称为囊内骨折或脱帽骨折。极少数情况可出现髁突内髁的纵劈型(矢状)骨折。骨折位于关节囊以外，翼外肌附着的以下称为髁突颈部骨折。位于乙状切迹水平的骨折称为髁突基部骨折。

　　2)咬合错乱：是颌骨骨折最常见的体征，即使骨折段只有轻度移位，也可能出现咬合错乱。它对颌骨骨折的诊断与治疗有重要意义。

　　3)骨折段异常动度：正常情况下下颌骨运动时是整体活动，只有在发生骨折时才会出现异常活动。

　　4)下唇麻木：下颌骨骨折伴有下牙槽神经损伤时，会出现下唇麻木。

　　5)张口受限：由于疼痛和升颌肌群痉挛，多数下颌骨骨折会出现张口受限症状。

　　6)牙龈撕裂：骨折处常可见牙龈撕裂、变色和水肿。

　　(2)上颌骨骨折

　　1)骨折线：上颌骨与鼻骨、颧骨和其他颅面骨相连，骨折线易发生在骨缝和薄弱的骨壁处，临床上最常见的是横断形、分离性骨折。Le Fort按骨折线的高低位置，将其分为三型。

　　Le Fort Ⅰ型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸至上颌翼突缝。

　　Le FortⅡ型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、内侧壁、眶底、颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。有时可波及筛窦达颅前凹，出现脑脊液鼻漏。

　　Le FortⅢ型骨折：又称上颌骨高位骨折或额弓上骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常使面中部凹陷、变长。此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏。

　　由于暴力的种类及方向不同，上颌骨骨折的骨折线不一定都是如上所述的两侧对称性同时骨折。可发生单侧上颌骨骨折或两侧骨折线不在同一平面。此外，还可发生上颌骨纵行骨折，如腭中缝矢状骨折。

　　2)骨折块移位：上颌骨上无强人的咀嚼肌附着，故骨折块多随外力的方向而发生移位，或因重力而下垂，一般常出现向后下方向移位。

　　3)咬合关系错乱：上颌骨折块移位必然引起咬合关系错乱。如一侧上颌骨向下移位较多，该侧就出现咬合早接触。如上颌骨与翼突同时骨折，因翼内肌向下牵拉，常使后牙早接触，而前牙开#FormatImgID_6#。

　　4)眶及眶周变化：上颌骨骨折时眶内及眶周常伴有组织内出血水肿，形成特有的“眼镜症状”，表现为眶周瘀斑，睑、球结膜下出血，或有眼球移位而出现复视等。

　　5)颅脑损伤：上颌骨骨折时常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏等。

　　3.颌骨骨折的诊断首先应了解受伤的原因、部位及伤后临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位;然后再作全身及局部检查。

　　通过视诊可以观察到面部有无畸形、眼球有无移位;有无创口、肿胀或瘀斑如“眼镜症状”等;行开闭口运动时可看出张口受限、牙列与咬合错乱及颌骨异常活动等;其中咬合错乱是专科检查最重要的骨折体征。通过触诊可明确骨折部位，如可疑上颌骨或面中部骨折，应重点触摸眶下缘、颧牙槽嵴有无台阶感，颧额缝有无凹陷分离，颧弓有无塌陷;以手指或器械捏住上颌前牙，摇动上颌骨有无浮动感等。检查下颌骨，可用手指放在可疑骨折线两侧的牙列上和下颌缘处，两手作相反方向的移动，以了解下颌骨有无异常动度和摩擦音。触摸耳屏前有无压痛，双手小指伸入外耳道，嘱患者作开闭口运动，感觉双侧髁突的动度是否一致;如动度不一致，则提示可能有髁突的间接损伤或骨折。此外，颏部闭合性骨折时，常在打击力相反方向伴有髁突颈部和下颌角的间接性骨折。

　　X线片检查可了解骨折线的部位、数目、方向、类型、骨折段移位情况以及牙与骨折线的关系等。下颌骨骨折时，可拍摄全口牙位曲面体层X线片、下颌骨侧位及后前位片;髁突骨折可用关节断层及许勒位等;面中部(如上颌骨)骨折时，可拍摄铁氏位、华氏位、颧弓切线位、上颌咬合片等，必要时可加拍颅底位检查颅底。CT尤其是_三维CT重建，对骨折线及骨块移位的显示更为清晰，是全面了解颌面部骨折特别是复杂的全面部骨折信息的常用辅助手段，对诊断和治疗均有重要作用。

　　4.颌骨骨折的治疗

　　(1)颌骨骨折的治疗原则

　　1)治疗时机：颌骨骨折患者应及早进行治疗，但如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳时，应首先抢救患者的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。但应注意，在救治其他部位伤的同时，不能忽视与颌面外科的衔接，以免延误治疗，防止错位愈合，增加后期处理的复杂性。

　　2)骨折治疗原则：为了避免发生错位愈合，虚尽早进行骨折段的精确复位。A0/ASIF(A0：associanon for osteosynthesis，ASIF：association for the study of international fixation，坚固内固定协会，过去叫ASIF，A0是现用名)提出的治疗原则已被国内外所认同，即骨折的解剖复位;功能稳定性固定;无创外科;早期功能性运动。其中解剖复位有两个方面的含义：即兼顾形态和功能，既要恢复颌骨的解剖形态，恢复其特有的高度、突度和弧度，还要恢复伤前的咬合关系，重建患者原有的#FormatImgID_7#关系，恢复咀嚼功能。功能稳定性固定和早期功能运动可以体现我国中医传统的动静结合，促进骨折愈合的理念。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位坚强内固定为治疗的主流技术。

　　3)骨折线上牙的处理：在颌骨骨折治疗中常利用牙行骨折段的固定，应尽量保存，即使在骨折线上的牙也可考虑保留，但如骨折线上的牙已松动，折断、龋坏、牙根裸露过多或有炎症者，则应予拔除，以防骨创感染或并发颌骨骨髓炎。儿童期颌骨骨折后。如恒牙胚已暴露并有感染可能者，也应去除。

　　(2)颌骨骨折的复位方法：颌骨骨折的复位标准是恢复患者原有的咬合关系。根据不同的骨折情况，可选用不同的复位方法。

　　1)手法复位：主要用于新鲜的并且移位不大的线形骨折，如牙槽突骨折、颏部线形骨折的复位。复位后应作颌间固定，属于非手术治疗。

　　2)牵引复位：主要用于手法复位不满意或伤后2～3周已经纤维性愈合的患者。分为颌间牵引及口外牵引两种。

　　①颌间牵引：是在上、下颌牙列上分别安置有挂钩的牙弓夹板，然后根据骨折需要复位的方向，在上、下颌牙弓夹板的挂钩上套上橡皮圈作牵引，使其恢复到正常的咬合关系。它既有牵引作用，牵引到位后，也有固定作用。主要用于下颌骨骨折的牵引固定。应注意当上、下颌骨同时骨折时，用颌间固定恢复咬合关系后，需将上颌骨作坚强内固定或加用颅颌固定，否则，当下颌骨作开口运动时，有可能将上颌骨骨折块牵拉移位。

　　②颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折。如上颌骨向后移位较大的骨折，传统的石膏头帽颅颌牵引技术已经弃用，取而代之的是外牵引支架。

　　3)手术切开复位：主要用于有软组织伤口的开放性骨折，闭合性颌骨复杂性骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折。方法是手术显露骨折部位，新鲜骨折采用器械使之复位，陈旧性骨折则不按原来的骨折线打开骨折，而是采用骨锯截骨，然后根据恢复拾关系与面形的要求移动截开的骨块，达到复位的目的。随着固定材料的发展和切l21技术的完善，手术复位越来越多地被采用。兼顾手术和美观要求的常用手术进路有：冠状切口人路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口。

　　(3)颌骨骨折的固定方法：为保证骨折块复位后在正常位置上愈合，防止发生再移位，必须采用稳定可靠的固定方法。

　　1)单颌固定：是指在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上、下颌骨同时固定在一起的方法。常用的有单颌牙弓夹板固定：即将成品或弯制的牙弓夹板横跨骨折线安置到两侧健康牙上，用金属丝将夹板与牙体逐个结扎起来，利用健康牙固定骨折的方法。临床上常用于牙槽突骨折和移位不大的颏部线形骨折。

　　2)颌间固定：指利用牙弓夹板将上、下颌同定在一起的方法，是颌面外科最常使用的固定方法。它的优点是能使移位的骨折段保持在正常咬合关系上愈合。常用的方法有：带钩牙弓夹板颌间固定、小环颌间结扎固定和正畸托槽颌间固定。

　　单纯采用该方法治疗骨折，下颌骨一般固定4～6周，上颌骨3～4周。缺点是由于上、下颌被固定在一起，常影响患者的进食和语言功能，难以保持口腔卫生，继发龋病等。

　　目前，随着坚固内固定技术的引入，颌间牵引与固定的作用和角色发生变化，单纯使用颌间牵引固定治疗颌骨骨折的模式已被逐渐放弃，它主要被用作坚同内固定的辅助手段，在作内固定之前咬合关系的维持与确认，内同定后作短暂抵抗肌源性不良应力。同时固定的时间也大大缩短。

　　3)坚强内固定(ngid internal fixation，RIF)：是近20年来发展起来的颌骨骨折内固定新技术。坚强内固定没有颌间牵引固定带来的诸多弊病，诸如口腔卫生不良，继发龋病、进食及语言障碍、影响社交活动等。实践证明，坚强内同定技术比以往许多固定方法效果好，使用方便，术后大大减少了颌间固定的时间，甚至可不用颌间固定。因而，目前在多数情况下已成为颌骨骨折的首选方法。

　　开放复位坚强内固定的适应证为：多发性或粉碎性上、下颌骨骨折;全面部骨折;有骨缺损的骨折;大的开放性骨折;明显移位的上、下颌骨骨折;无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折;感染的下颌骨骨折。

　　坚强内固定应以颌骨在解剖上和力学上有其特点为基础，如上颌骨应考虑鼻上颌支柱、颧上颌支柱和翼上颌支柱三个垂直支柱和牙弓、眶下缘及颧骨颧弓、眶上缘构成的水平支柱。下颌骨应考虑解剖薄弱区和应力集中区。

　　(4)髁突骨折的治疗：迄今为止，对于髁突骨折治疗的方式尚存在一定争议，正确的选择应视损伤情况患者年龄等因素综合决定。

　　大多数髁突骨折可采用保守治疗，即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。对于翼外肌附着上方骨折而无移位者，可不作颌闯固定，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。有轻度开#FormatImgID_8#者，可在患侧磨牙区垫上2～3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复传同定，使下颌支下降，髁突复位，恢复咬合关系;然后撤除橡皮垫，继续颌间固定3～4周。这样即使移位的髁突未能完全复位，在愈合过程中可发生吸收与改建，随着功能的需要，髁突出现适应性变化而并不影响功能。儿童髁突骨折、囊内骨折及移位不大的髁突骨折常使用此法。保守治疗应重视早期开口训练，以防止关节内、外纤维增生，导致颞下颌关节强直。

　　对髁突明显移位，闭合复位不能获得良好咬合关系、成角畸形大于45°角、髁突骨折片向颅中窝移位.髁突外侧移位并突破关节囊者应视为手术适应证。髁突骨折复位呸强内固定后，一般不需辅助颌间牵引固定或仅固定1～3天。对于髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨。

　　(5)无牙颌及儿童颌骨骨折的治疗：无牙颌骨折多见于老年人，经常见于下颌骨，因牙缺失以及牙槽突的吸收，下颌骨往往变得纤细;加之老年骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折。对于闭合性及移位不大的骨折，可利用原有修复的义齿，恢复咬合关系，外加颅颌绷带固定;也可以采用颌周金属丝结扎将义齿固定在下颌骨并恢复与上颌骨的咬合关系。

　　对于移位较大的骨折，也可以考虑切开行复位坚强内固定。因无法作颌间同定，故接骨板的强度应更大，跨度应更长。最好使用重建板以便承载不良应力。无牙颌骨折要求恢复颌位即可，骨折愈合后用义齿修复。

　　儿童颌骨骨折较少见。儿童处于生长发育期，骨质柔而富于弹性，即使骨折，移位一般也不大。由于儿童期正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬合关系还可以自行调整，因此，对复位和咬合关系恢复的要求不如成人高。但儿童乳牙列的牙冠较短，牙根吸收而致乳牙不稳固，难于做牙间或颌间结扎固定;颌骨内有众多恒牙胚，而且骨皮质较薄，采用内固定时容易损伤牙胚，也不易固定牢靠，因此，儿童期颌骨骨折多采用保守治疗，如颅颌绷带、自凝塑胶夹板及牙面正畸带钩托槽粘结弹性牵引固定等。对于严重开放性创伤，骨折移位大或不合作的患儿，也可选择手术复位固定;固定可采用金属丝，钛板同定时应远离牙胚;最好选用单皮质钉，防止损伤牙胚。

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