临床医学综合(口腔执业医师)将临床医学综合调整划分为“专业综合”和“实践综合”两部分。其中“实践综合”将原有的“症状与体征”内容融入疾病考核，按临床场景、症状体征、常见病多发病的形式排列。

　　发热

　　人的正常体温是随测量部位不同而异，腋温为36——37℃，口温为36.3——37.2℃，肛温为36.5——37.7℃。正常人体温常可有变异，一般上午体温较低，下午体温略高，24小时内波动幅度不超过1℃。

　　常见的热型如下：

　　①稽留热：体温持续在39——40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎和伤寒等;

　　②弛张热：因常见于败血症，故又称败血症热型，体温常在39℃以上，而波动幅度大，24小时内波动范围达2℃以上，但最低体温仍高于正常水平。除见于败血症外，还可见于风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等;

　　③间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等;

　　④波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次。常见于布氏杆菌病;

　　⑤回归热：体温骤升达39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤然升高，持续数天后又骤降，如此反复发作。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等;

　　⑥不规则热：发热无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管炎等。

　　【进阶攻略】发热的六个热型为常考点。

　　【易错易混辨析】不同热型具有不用的临床意义，需要进行鉴别。

　　咯血

　　喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。

　　咯血量：咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100——500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100——500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。

　　颜色和性状：因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色;铁锈色痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血;砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎;二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色;左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰;肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。

　　【进阶攻略】咯血量、咯血的颜色和性状为常考点。

　　【易错易混辨析】咯血的鉴别：鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶;鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。

　　急性胸痛胸痛部位：

　　胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛;

　　胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现;

　　带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线;

　　肋软骨炎引起胸痛，常在第一、第二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现;

　　心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛;

　　夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢;

　　胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部;

　　食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后;

　　肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部;

　　肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

　　胸痛性质：

　　带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛;食管炎多呈烧灼痛;肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛;心绞痛呈绞窄样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感;气胸在发病初期有撕裂样疼痛;胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛;夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。

　　【进阶攻略】根据胸痛的发病年龄、部位和性质等进行诊断是考试常见的考点。

　　【易错易混辨析】注意胸痛性质和部位对鉴别诊断的意义。

　　呼吸困难

　　呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。

　　肺源性呼吸困难：

　　①吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见三凹征，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞;

　　②呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等;

　　③混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。

　　左心衰竭引起的呼吸困难特点为：

　　有引起左心衰竭的基础病因;呈混合性呼吸困难;两肺底部或全肺出现湿啰音;应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。

　　中毒性呼吸困难：

　　①代谢性酸中毒，常见于尿毒症、糖尿病酮症患者，出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为Kussmaul呼吸;

　　②中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒，常见于吗啡类、巴比妥类等药物过量，而抑制呼吸中枢引起呼吸困难。表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如潮式呼吸或Biots呼吸(间停呼吸);

　　③化学毒物中毒，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氰化物中毒;

　　神经精神性呼吸困难：临床上神经性呼吸困难常见于重症颅脑疾病，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。

　　精神性呼吸困难：常见于焦虑症、癔症患者，患者可突然发生呼吸困难;

　　血源性呼吸困难：临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。

　　【进阶攻略】呼吸困难的常见病因及肺源性呼吸困难三种类型的临床特点和常见病因为常考点。

　　【易错易混辨析】注意区别各型呼吸困难的特点。

　　腹痛

　　急性腹痛常见病因：

　　腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、泌尿系统结石等。

　　腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。

　　腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。

　　腹腔脏器破裂或扭转：如肝脾破裂、异位妊娠破裂、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转等。

　　腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。

　　腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。

　　胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、肺炎、肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。

　　全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。

　　慢性腹痛常见病因：

　　消化性溃疡。

　　消化道运动障碍：如胆道运动功能障碍、功能性消化不良、肠易激综合征等。

　　腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、炎症性肠病、肠结核、结核性腹膜炎等。

　　腹腔肿瘤的压迫及浸润：可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关，以恶性肿瘤居多。

　　腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等，多由于实质性器官因病变发生肿胀，引起包膜张力增加而致。

　　腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠淤滞症等。

　　中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

　　【进阶攻略】急性、慢性腹痛的常见病因为常考点。

　　【易错易混辨析】注意区分急性、慢性腹痛典型病症。

　　呕血

　　呕血是指血液经口腔呕出，是急性上消化道出血的常见形式之一。上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、十二指肠、肝、胆、胰)是呕血的常见原因，全身性疾病也可导致呕血。

　　上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。

　　呕血与黑便：出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呕血呈鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色;当出血在胃内停留时间长或量较少呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外形成黑便，典型的呈柏油样。出血量大时可呈暗红色血便。

　　失血性周围循环障碍：上消化道出血患者出血量达血容量的10%——15%时，除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化;出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。若出血量达血容量的30%以上，则出现急性周围循环衰竭的表现，表现为血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等。

　　胃镜检查：是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血的病变部位、病因及出血情况。

　　X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。

　　【进阶攻略】失血量与临床表现的关系、首选辅助检查为常考点。

　　【易错易混辨析】注意呕血与咯血的区别。

　　二尖瓣狭窄

　　1.二尖瓣狭窄：主要病因是风湿热，多见于青壮年，约2/3的患者为女性。正常二尖瓣口面积约4——6cm2，瓣口面积<2cm2时就有血流动力学障碍。

　　2.临床表现

　　(1)症状：左房大、肺动脉高压、右室大、肺淤血。主要症状包括呼吸困难和咯血。呼吸困难是最常见的症状，严重时发生肺水肿。大咯血是由于支气管静脉曲张破裂所致。肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂常为痰中带血，而粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。

　　(2)体征：

　　①听诊：舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征。二尖瓣的弹性良好时，还可闻及第一心音(S1)亢进和出现高调的开瓣音。肺动脉高压使第二心音的肺动脉成分(P2)亢进，严重时可在肺动脉瓣区闻及舒张早期的Graham-stell杂音。

　　②其他：重度二尖瓣狭窄的患者两颊紫红，呈二尖瓣面容。于心尖部常可触及舒张期震颤，心界扩大，呈梨形心。晚期二尖瓣狭窄患者可出现右心衰竭，表现为肝大压痛，腹水，下肢水肿等。

　　3.辅助检查：

　　(1)超声心动检查：是诊断二尖瓣狭窄重要的无创检查方法。

　　(2)心电图：二尖瓣狭窄的心电图表现为：①双峰P：提示左房增大，这是二尖瓣狭窄的主要心电图表现;②右室肥厚：发生于疾病后期;③心房颤动：是二尖瓣狭窄患者最常见的心律失常。

　　【进阶攻略】二尖瓣狭窄的临床表现要重点掌握。

　　白血病

　　急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性髓细胞白血病(AML)(亦称急性非淋巴细胞白血病，ANLL)。按病变的细胞系列分类包括髓系的粒、单、红、巨核系和淋巴系的T和B细胞系。

　　临床表现：起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜起病。

　　①贫血常为首发表现，进行性加重。

　　②出血可发生于全身各部位，M3型易并发弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。

　　③器官和组织浸润的表现：淋巴结和肝脾大多见于ALL;骨和关节疼痛和压痛，常有胸骨中下段压痛;齿龈和皮肤浸润以M4和M5型多见;中枢神经系统白血病(CNS-L)多见于ALL，常为髓外复发的主要根源;睾丸浸润多见于ALL，是仅次于CNS-L的髓外复发根源。

　　血象：白细胞可升高、正常或降低。超过100×109/L，称为高白细胞性白血病;有的白细胞计数正常或减少，低者可低于1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。

　　骨髓象：可提供确诊依据。骨髓增生活跃至极度活跃，原始细胞达到骨髓非红系有核细胞的≥30%(WHO分型规定骨髓原始细胞≥20%)，即可确定诊断。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，AML可见Auer小体。

　　化疗原则：早期、联合、足量、分阶段(诱导缓解、巩固强化、维持治疗)。完全缓解(CR)指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。其标准是：①相关的症状及体征消失：②血象：Hb≥100g/L(男性)，或≥90g/L(女性和儿童)，WBC正常，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，plt≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。③骨髓象：原始细胞≤5%，红系、巨核系正常。部分缓解(PR)为1——2项未达标，未缓解(NR)为3项均未达标。

　　常用化疗方案：

　　ALL：VP(长春新碱、泼尼松)，儿童缓解率80%——90%，成人50%。成人常用VDP(VP+柔红霉素)或VDLP(VDP+门冬酰胺酶)。

　　AML：标准诱导缓解方案为DA(柔红霉素+阿糖胞苷)，此外，还有HA(三尖杉酯碱+阿糖胞苷)。M3型(APL)使用全反式维甲酸和(或)砷剂治疗。

　　紫癜

　　正常机体具备很完善的止血功能，当小血管破损后发生出血时，机体有着自动止血功能。止血过程包括机体小血管发生收缩、局部破损处血小板黏附聚集形成白色血栓(即血小板血栓)、凝血因子同时参与形成红色血栓(即纤维蛋白凝块)，从而使出血被止住。整个过程中止血是由血管因素、血小板因素和凝血因素等积极参与所致，如果上述因素中任何一个或几个出现异常均可致出血。

　　紫癜的临床特点与充血性皮疹的鉴别：除过敏性紫癜患者的紫癜可高出皮肤表面外，一般紫癜均不高出皮肤表面，而且于手指按压后颜色不变，直径约2——5mm，其颜色随时间推移由红色逐渐变暗，7——10天后逐渐消失。而充血性皮疹的最大特点是手指按压后皮疹的颜色消失，取消按压后则皮疹的颜色立即恢复，同时直径没有固定大小，很容易与紫癜鉴别。

　　紫癜的临床表现：血管壁结构和功能异常及血小板数最或功能的异常引起的紫癜多表现为出血点、紫癜、瘀斑同时存在，并常伴有鼻出血、月经量多、血尿、黑便等，严重时可有颅内出血;凝血异常引起的紫癜，除可有出血点、紫癜、痕斑同时存在外，多表现为内脏、肌肉出血或软组织血肿，并有关节腔出血，特别值得重视的是常有拔牙后迟发出血不止;综合因素引起的紫癜，其临床表现特点为多部位重度出血，严重者可因颅内出血死亡。

　　【进阶攻略】引起紫癜的常见病因和临床表现为常考点。

　　【易错易混辨析】注意与充血性皮疹的鉴别。

　　头痛

　　头痛部位：额部头痛一般由天幕上病变引起，但也见于鼻窦炎、颅内压增高等;一侧颞部头痛可见于青光眼、虹膜睫状体炎;偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;枕部头痛常反映颅后窝病变，如一侧痛则病变在同侧，也见于颈椎病变、肌痛、肌纤维组织炎等;顶部头痛常见于神经衰弱患者，弥散性者常为颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛等。

　　头痛性质：痛的性质一般对诊断大多无帮助，搏动性头痛多为血管性，如偏头痛、高血压病等;头部紧箍样、压迫样疼痛多见于肌收缩性头痛;脑肿瘤、脑膜炎多为强烈钝痛。

　　头痛时间：有规律的早晨痛多为鼻窦炎，也见于颅内压增高;晚上较剧者为肌收缩性头痛;偏头痛起于下午;丛集性头痛起始于入睡后2——3小时。

　　头痛程度：很难作为依据。耐受性强、精神饱满者对头痛诉述常不剧烈，神经质者的描述常超过其真正的疼痛。但严重的偏头痛常使其无法继续工作，从睡眠中痛醒者多为器质性者。剧烈头痛多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。

　　伴随症状：伴呕吐者应疑及颅内压增高或血管性头痛，有视力障碍者多见于偏头痛、青光眼、颞动脉炎等，有幻视、眩晕等先兆者为偏头痛。头痛侧有流泪、鼻塞、出汗等者为丛集性头痛。

　　诱发、加重与缓解的因素：咳嗽常使颅压增高的头痛加重，直立可使低颅压头痛加剧。

　　【进阶攻略】头痛的临床表现为常考点，包括发病情况、头痛部位、头痛程度和性质等方面改变。

　　【易错易混辨析】注意头痛伴随症状及临床意义。

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