二、牙周病的分级预防

　　牙周病预防的主要目的是消除致病的始动因子及促进疾病发展的危险因素。

　　预防牙周病应从以下几方面着手：①以健康教育为基础，增强人群牙周病预防的意识，提高自我口腔保健和维护牙周健康的能力;②养成良好的口腔卫生习惯，去除致病微生物，使牙周支持组织免遭破坏;③提高宿主的防御能力，保持健康的生理和心理状态;④维持牙周治疗的疗效。

　　根据牙周病的自然发展史，可以把牙周病的预防水平分为三级。

　　一级预防又称初级预防，是指在牙周组织受到致病因素的侵袭之前，或致病因素已侵袭到牙周组织，但尚未引起牙周组织病损时立即将其去除。一级预防旨在减少人群中牙周病新病例的发生，主要是对大众进行口腔健康教育和指导，最终达到清除菌斑和其他刺激因子的目的;帮助人们建立良好的口腔卫生习惯，掌握正确的刷牙方法，同时提高宿主的抗病能力，定期进行口腔保健，维护口腔健康。一级预防包括所有针对牙周病的病因采取的干预措施。

　　二级预防旨在早期发现、早期诊断、早期治疗，减轻已发生的牙周病的严重程度，控制其发展。对局限于牙凝的病变，及时采取洁治，去除菌斑和牙石，控制其进一步发展。采用x线检查法定期追踪观察牙槽骨情况，根据具体情况采取适当的治疗，改善牙周组织的健康状况。二级预防的效果是在一级预防基础上取得的，其远期效果与患者是否能长期坚持各种预防措施有关。

　　三级预防是在牙周病发展到严重和晚期阶段所采取的治疗措施以及修复失牙，重建功能;并通过随访、口腔健康的维护，维持其疗效，预防复发。同时，还应治疗相关的全身性疾病，如糖尿病，增强牙周组织的抵抗力。

　　三、控制菌斑及其他局部相关危险因素

　　菌斑是牙周病的主要刺激物，而且除去之后几小时内还会不断地在牙面重新形成，因此，必须坚持每天有效去除菌斑，才能预防牙周病的发生和复发。对于已患有牙周病者，除了在治疗过程中彻底清除牙面的菌斑、牙石外，还必须掌握自我菌斑控制的方法，才能保证牙周病治疗的顺利进行以及维持疗效、防止复发。

　　(一)显示菌斑

　　菌斑是无色、柔软的物质，黏附于牙面，肉眼不易辨认，可借助菌斑显示剂使菌斑染色而显现。菌斑显示剂大多由染料制成，剂型有溶液和片剂两类。液体菌斑显示剂的使用方法是将蘸有显示剂的小棉球涂布牙面，滞留1分钟后漱口，无菌斑处显示剂被冲掉，有菌斑处显示剂不易被冲掉而着色。使用片剂可嘱患者将药片放入口中左右侧共咀嚼1分钟，再用舌舔至牙的颊舌面，然后漱口，菌斑可被染色。

　　常用的菌斑染色剂有:

　　1.2%碱性品红(basic fuchsia) 成分：碱性品红1.5g，乙醇25m1。漱口的浓度为1%水溶液。

　　2.2%-5%藻红(erythrosis) 片剂：15mg/片。

　　3.酒石黄((tartrazine) 以85:15的比例与广蓝(专利蓝，patent blue)混合，然后制成4%的水溶液，局部涂擦。

　　4.1.0%-2.5%孔雀绿(malachite green)。

　　5.荧光素钠(fluorescein sodium) 在特殊的蓝色光源下，菌斑显出黄色，在日光下不显示颜色。

　　(二)菌斑控制的临床评估

　　O'Leary的菌斑控制记录卡是国际上广泛采用的、能帮助患者记录菌斑控制效果的评价方式。医师可用菌斑显示剂检查、记录菌斑控制的程度，并将菌斑控制结果反馈给患者，以鼓励、督促患者加强菌斑控制的实践。

　　记录方法：记录全口每一个牙的4个牙面(唇侧、舌侧、近中、远中)，凡显示有菌斑存在的牙面，可在记录卡中相应部位的格内用“一”表示;凡未萌出或缺失的牙，用“×”表示。

　　计算方法：菌斑百分率=(有菌斑牙面总数/受检牙面总数) ×100%。

　　受检牙面总数=受检牙总数×4，如菌斑百分率在20%以下，可认为菌斑基本被控制;如菌斑百分率为10%或小于10%，则已达到良好目标。

　　还有一些指数也可用来衡量口腔健康教育和菌斑控制的效果，如Turesky改良菌斑指数、口腔卫生指数等。

　　(三)机械性控制菌斑措施

　　刷牙或使用牙线、牙签，洁治等机械方法是去除牙菌斑、清洁牙、保持口腔卫生的重要措施。一般漱口大多是利用水在口内流动的冲击力去除滞留的食物残屑，能暂时减少口腔微生物的数量，使口腔保持清新，但漱口的力量不足以去除牙菌斑。

　　1.刷牙 刷牙是每个人常规的自我口腔保健措施，是机械性去除菌斑和软垢最常用的有效方法。但单纯的刷牙通常只能清除口内50%左右的菌斑，而难以消除邻面菌斑。因此，除了刷牙外，还需要采用一些特殊的牙间清洁工具如牙线、牙间隙刷、牙签等帮助去除牙间隙的菌斑及软垢。

　　2.牙线 牙线可用棉、麻、丝、尼龙或涤纶制成。有含蜡或不含蜡牙线，也有含香料或含氟牙线。牙线的使用方法如下:

　　(1)取一段长约20-25cm的牙线，将线的两端合拢打结形成一个线圈;或取一段约30-40cm长的牙线，将其两端各绕在左右手的中指上。

　　(2)清洁右上后牙时，用右手拇指及左手示指掌面绷紧牙线，然后将牙线通过接触点，拇指在牙的颊侧协助将面颊牵开。

　　(3)清洁左上后牙时转为左手拇指及右手示指执线，方法同上。

　　(4)清洁所有下牙时可由两手示指执线，将牙线轻轻通过接触点。

　　(5)进行(2)-(4)操作步骤时，两指间牙线长度约为1-1.5cm。

　　(6)牙线通过接触点，手指轻轻加力，使牙线到达接触点以下的牙面并进入跟沟底以清洁龈沟区。应注意不要用力过大以免损伤牙周组织。如果接触点较紧不易通过，可牵动牙线在接触点以上作水平向拉锯式动作，逐渐通过接触点。

　　(7)将牙线贴紧牙颈部牙面并包绕牙面使牙线与牙面接触面积较大，然后上下牵动，刮除邻面菌斑及软垢。每个牙面要上下剔刮4-6次，直至牙面清洁为止。

　　(8)再以上述同样的方法进行另一牙面的清洁。

　　(9)将牙线从胎面方向取出，再次依上法进入相邻牙间隙逐个将全口牙邻面菌斑彻底刮除。

　　注意勿遗漏最后一颗牙的远中面，且每处理完一个区段的牙后，以清水漱口，漱去被刮下的菌斑。

　　3.牙签 在牙龈乳头退缩或牙周治疗后牙间隙增大时，可用牙签清洁邻面和根分叉区。常用牙签有木质牙签和塑料牙签。木质牙签要有足够的硬度和韧性，避免折断;表面要光滑，没有毛刺，以免刺伤牙龈;横断面以扁圆形或三角形为佳。塑料牙签则根据牙间隙和龋乳头的解剖形态，设计成匕首形，尖端和刀口圆钝且薄，易于进入牙间隙。

　　使用方法：将牙签以45°角进入牙间隙，牙签尖端指向颌面，侧面紧贴邻面牙颈部，向颌方剔起或作颊舌向穿刺动作，清除邻面菌斑和嵌塞的食物，并磨光牙面，然后漱口。

　　注意事项：①勿将牙签压入健康的牙叛乳头区，以免形成人为的牙间隙;②使用牙签时动作要轻，以防损伤跟乳头或刺伤龈沟底，破坏上皮附着。

　　4.牙间隙刷 牙间隙刷适用于牙龈退缩处邻间区、暴露的根分叉区以及排列不整齐的牙邻面。特别对去除颈部和根面上附着的菌斑比牙线和牙签更有效，使用起来比牙线方便。牙间隙刷分刷毛和持柄两部分。刷毛插在持柄上，可更换。持柄和刷毛的形状大小不等，刷毛有瓶刷式和锥形的单撮毛式。

　　(四)化学性控制菌斑措施

　　在机械性控制菌斑的基础上，配合化学制剂可有效地控制菌斑，达到预防和治疗牙周病的目的。化学制剂必须依靠一些载体，如含漱剂、牙膏、口香糖、牙周袋冲洗液、缓释装置等才能被传递到牙周局部，起到控制菌斑的作用。下面介绍几种常用控制菌斑的化学制剂。

　　1.氯己定 氯己定又称洗必泰，化学名称为双氯苯双胍己烷，系二价阳离子表面活性剂，常以葡萄糖酸洗必泰的形式使用。

　　氯己定抗菌斑的作用机制是：①减少唾液中能吸附到牙面上的细菌数量;氯己定吸附到细菌表面，与细菌细胞壁的阴离子作用，增加了细胞壁的通透性，从而使氯己定容易进入细胞内，使胞质沉淀而杀灭细菌，从而使吸附到牙面上的细菌数量减少;②氯己定与唾液酸性糖蛋白的酸性基团结合，从而封闭唾液糖蛋白的酸性基团，使唾液糖蛋白对牙面的吸附能力减弱、抑制获得性膜和菌斑的形成;③氯己定与牙面釉质结合，覆盖牙面，因而阻碍了唾液细菌对牙面的吸附;④氯己定与Ca2+竞争，而取代Ca2+与唾液中凝集细菌的酸性凝集因子作用，并使之沉淀，从而改变了菌斑细菌的内聚力，抑制细菌的聚积和对牙面的吸附。

　　氯己定主要用于局部含漱、涂擦和冲洗，也可用含氯己定的凝胶或牙膏刷牙以及用氯己定涂料封闭窝沟。

　　氯己定能较好地抑制龈上菌斑形成和控制龈炎，平均达到60%。使用0.12%或0.2%氯己定液含漱，每天2次，每次10ml，每次1分钟，可减少菌斑45%-61%,龈炎可减少27%-67%。除了抗菌斑与龈炎外，还可用于口内手术之后，预防根面龋及龈下冲洗。当与氟化亚锡一起用于预防项目时，应在用洗必泰液含漱后30-60分钟再用氟化亚锡，以防止作用相互抵消。

　　氯己定的副作用表现在：①使牙、修复体或舌背上发生染色，特别是树脂类修复体的周围和牙面龈1l3处，易染成棕黄色;染色沉积在牙表面，不透入牙内，可通过打磨、刷牙或其他机械方法去除;②氯己定味苦，必须在其中加入调味剂;③对口腔黏膜有轻度的刺激作用。

　　2.酚类化合物 酚类化合物又称香精油主要为麝香草酚、薄荷醇和甲基水杨酸盐混合而成的抗菌制剂，主要用作漱口剂。有研究报道每天使用2次，可平均减少菌斑及降低龈炎指数35%。由于它能清除菌斑中的内毒素，因此，可明显降低菌斑的毒性。

　　3.季铵化合物 季铵化合物是一组阳离子表面活性剂，能杀灭革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌，特别对革兰氏阳性菌有较强的杀灭作用，其机制是与细胞膜作用而影响其渗透性，最终细胞内容物丧失。季铵化合物主要包括氯化苄乙氧铵和氯化十六烷基吡啶。一般以0.05%的浓度作为漱口剂，可抑制菌斑的形成和龈炎的发生。长期使用可能出现牙染色、烧灼感等副作用。

　　4.氟化亚锡 氟化亚锡是活性较高的抗菌剂，锡离子进入细菌细胞并滞留，从而影响细胞的生长和代谢，因此，能抑制菌斑形成。用1.64%的SnF2做龈下冲洗，能抑制组下菌斑并能延缓牙周再感染。

　　5.三氯羟苯醚 三氯羟苯醚能有效抑制多种革兰氏阳性与阴性细菌。其抗微生物的主要作用部位是细菌的胞质膜。口腔领域用于牙膏、漱口液。

　　(五)其他局部相关危险因素控制措施

　　1.改善食物嵌塞 只有明确造成食物嵌塞的原因，才能采取相应的方法，及时矫治食物嵌塞。用选磨法矫治部分垂直食物嵌塞。对于牙面的重度磨损或不均匀磨损，可通过选磨法重建食物溢出沟，恢复牙的生理外形，调整边缘嵴，恢复外展隙，来防止食物嵌塞。也可重新制作引起食物嵌塞的修复体，并矫治牙列不齐等。对于水平食物嵌塞，可考虑制作食物嵌塞矫治器，或用牙线、牙签剔除嵌塞的食物。

　　2.调颌 调颌是通过磨改牙外形、牙体和牙列修复、正畸方法使牙移动、正颌外科手术以致拔牙等，消除早接触，消除干扰，建立起有利于牙周组织的功能性咬合关系，减少对牙周组织的创伤，促进牙周组织的修复，改善功能。调胎一般适用于那些因胎干扰或早接触而引起咬合创伤的病理改变者。调颌一般在控制龈炎和牙周炎之后进行。因为在炎症期有些牙有移位，而炎症消退后，患牙又有轻度的复位，此时调颌更准确些。

　　3.破除不良习惯 吸烟对牙周健康的影响是一个普遍问题，应引起广泛关注。如广泛宣传戒烟，改革烟草生产工艺，减少烟气中的有害成分;加强口腔卫生保健措施，改善吸烟者的口腔卫生状况，减少和消除吸烟对牙周组织造成的危害。有试验表明，在口腔健康教育中加入戒烟内容是减少患者吸烟、保护牙周健康的有效辅助措施。

　　除去引起磨牙症的致病因素，制作颌垫矫治顽固性磨牙症，并定期复查。通过口腔健康教育，让人们了解不良的口腔习惯对牙周组织造成的损伤，使人们自觉地破除不良习惯，维护牙周健康。

　　4.预防、矫治错颌畸形 预防错颌畸形包括：①宣传教育，提高母亲的预防意识;②给予儿童有利于颌面部组织正常生长发育的食物;③预防和治疗乳牙龋，保持乳牙牙体完整;④及时处理乳恒牙替换障碍;⑤处理多生牙、先天缺牙;⑥及时纠正口腔不良习惯。矫治已经发生的各种错颌畸形，如牙错位、牙列拥挤、反胎、深覆胎、锁颌等。在正畸治疗中应注意：①设计和用力要恰当，避免对牙周造成创伤;②矫治器位置安置适当，以免损伤牙龈;③随时观察矫治牙的动度，如出现咬合创伤，立即纠正;④矫治过程中实施严格的菌斑控制措施，以减少牙周病的发生。

　　5.制作良好的修复体 制作精良合理的修复体、重新恢复咀嚼的功能性刺激是维持牙周健康必不可少的基础。因此，在修复体制作过程中应注意:①固定修复体的边缘应放在适当的位置;②修复体的邻接面和胎面应有良好的外形、接角区和接触点，避免食物嵌塞:③桥体、卡环、基托的设计制作要尽可能减少菌斑和食物残渣的堆积，便于自洁;④可用金刚石针磨除充填悬突，然后用细砂纸磨光邻面，或去除充填物重新充填。

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