第四节 口腔健康教育与口腔健康促进的计划、实施和评价

　　口腔健康教育与口腔健康促进一般是以包括一系列活动的项目或规划的方式开展的，而任何口腔健康教育与口腔健康促进项目或规划都包括计划、实施和评价三个相关组成部分。

　　一、确立口腔健康目标

　　目标(objective)是在预定的计划时间内可以实现的和可以衡量的尺度,它的制定是建立在大量的调查研究基础上的。口腔健康目标一般包括改进健康状况的目标，减少危险因素的目标，改进服务与防护的目标和提高公众及专业人员认识的目标。为保证目标实现所采取的措施或策略，不应列入目标的内容，对无法测量的状况也不应列人目标。例如，常将刷牙率定为目标，但由于同样是刷牙，但刷的时间长短、次数多少、清除菌斑的效果等个体差异很大，笼统地提刷牙率意义不大，而应提“有效刷牙率”或“有效的口腔卫生”，用口腔卫生指数或菌斑指数等来衡量有效与否，这就增加了该目标的科学性和可监测性。

　　目标是计划的核心，目标制定之后就应重视对各级卫生行政领导、卫生保健人员、口腔医务人员进行目标教育。因为口腔健康目标是计划、管理和决策的基础，是各类卫生医务人员共同努力的方向，是各方人员协同一致达到预期效果的动力，同时也是我们对有限的资源进行合理分配的依据与最终评价成效的标准。因此一些国家和地区根据自己的情况并参考全球口腔健康目标，制定了本国和本地区的口腔健康目标。口腔健康目标(oral health objective)一般包含口腔健康教育目标，在制定目标时，应包括四项基本内容，即特定人群、具体指向、可衡量的尺度和实现目标的预期时间。

　　二、 口腔健康教育与口腔健康促进的计划

　　(一)计划的基本模式

　　PRECEDE-PROCEED模式是20世纪70年代提出、90年代改进、应用广泛、发展完善的规划制定模式，也是能综合应用各种行为改变理论来取得最大干预效果的组织框架。在教育诊断与评价中，PRECEDE计划模式立足于诱发强化与增强能力的动机。已广泛用于健康教育干预。PRECEDE-PROCEED模式的理论原则，一是绝大多数持久性的健康行为改变在性质上都是自愿的，二是强调环境因素在影响健康和健康行为方面的重要作用。应用该模式可以帮助健康教育工作者通过一系列的诊断步骤，考虑到影响目标人群健康和健康行为的个体和环境。应用流行病学，社会心理学与教育学，以及管理研究的知识， 健康教育者能够达到一种理想的干预。

　　(二)计划的基本步骤

　　口腔健康教育是口腔保健计划的组成部分，它对口腔保健计划的实施起到推动作用与加强作用。计划实施是为了保证目标的实现,因此设计要全面、严谨。设计时要考虑以下步骤：

　　1.确定与口腔健康有关的问题 明确问题之所在和确定问题的性质是基础，我们可以从五个方面发现问题:调査有关的社会问题(如个人收入，文化教育率与教育水平等);分析流行病学调查资料和病案材料(如发病率、患病率、有关口腔健康问题的分布和范围);确定有关的文化背景和社会行为问题(如目标人群的一般状况资料，关于自我保健措施与疾病症状的知识、态度与实践等);确定口腔健康教育的问题;确定有关口腔健康的管理问题。

　　2.制定可以达到和可以测量的目标 在问题确定之后就是制定目标，口腔健康教育要针对具体要求通过共同努力来达到。口腔健康教育应该有自身可以达到的目标。在短期内，总目标不容易达到，而具体目标则比较实际，可以检査。

　　3.确定实现目标的策略 选择口腔健康教育的策略时应遵循三点：

　　(1)确定目标：因为一种策略的基本目的是促进接受者达到具体的目标。在目标确定之后，将选择最适当的策略。在任何情况下，信息是清楚的一学习什么;

　　(2)选择策略：在决定学习什么之后，就是使用什么样的策略方法来推动学习;

　　(3)应用方法：决定接受者的适当活动，确定教学技术、教学行为以及需要的详细资料，提供者与学习者一起通过做来学习。

　　三、口腔健康教育与口腔健康促进的实施

　　可以通过以下方法实施与监督口腔健康教育：

　　(1)提供学习机会，学会如何确定和分析口腔健康及其相关问题。

　　(2)使口腔健康信息容易达到社区的每个人，为健康与口腔健康教育提供时间与空间。

　　(3)推荐可供选择的解决办法。这些办法适合于那些已经经过提供者与接受者/社区，共同努力确定的口腔健康及其有关问题。

　　(4)强调进行有效交流的重要性，教育者与被教育者的双向交流比单向交流效果更好。

　　(5)把目标变成简单的,可以理解，实现的和可以接受的口号或海报，在社区能监督执行。当几个口腔健康问题同时存在时，帮助人们学会如何确定重点。

　　(6)为各年龄组或特殊人群，特别是高危人群准备口腔健康教育手册或讲稿。

　　(7)模拟或示范个人与家庭口腔保健的适宜技术。

　　(8)建立个人与社区参与监督过程的标准与方法。

　　(9)在口腔健康教育项目中监督口腔健康教育内容取得的效果。

　　(10)在口腔卫生保健项目中建立与其他相关单位的合作。

　　(11)口腔健康教育项目应该是社区卫生发展项目的一部分。

　　(12)随访与复查。

　　2003年，世界卫生组织就全球口腔卫生的健康促进优先行动提出以下内容：

　　(1)口腔健康与氟化物应用：WHO支持在发展中国家广泛应用含氟牙膏，特别希望为社会弱势群体提供价格低廉的含氟牙膏。

　　(2)口腔健康与饮食营养：提供营养咨询;提高母乳喂养健康促进行动;提倡减少饮用含糖软饮料;提倡健康饮食，预防口腔癌的发生。

　　(3)口腔健康与烟草：制定远离烟草计划;采取戒烟控烟措施。

　　(4)口腔健康与健康促进学校：强化国家、教育和卫生部门的职能作用，开展学校口腔卫生项目;研究提高学校口腔卫生项目水平。

　　(5)儿童和老年人的口腔健康:作为特殊人群和弱势群体,控制危险因素和提供口腔保健是关键。

　　(6)口腔卫生体系建设:包括人力、物力和财力的投入;社区卫生中心的建设;口腔卫生信息网络的建立。

　　四、口腔健康教育与口腔健康促进的评价

　　评价是科学管理的重要措施，是项目成败的关键，应贯穿在项目的全过程，对口腔健康教育的评价有三方面，即是否完成了项目所提出的目标，项目的设计与执行是否合理有效，以及项目的投人与效益(社会效益与经济效益)。作为评价的先决条件是收集、分析与整理行为流行病学的基线资料。评价是口腔健康教育的一部分，是证明信息已得到有效传送、接受和理解，并已采取了某些行动，结果是肯定的，成功的。

　　(一)评价的主要内容

　　评价基本上是一个主观过程,凭借采用不同措施的结果达到价值判断。口腔健康教育和口腔健康促进主要评价：

　　1.口腔健康需要(个人、人群、社区);

　　2.口腔健康知识，态度与行为的改变;

　　3.口腔健康教育项目的优点和缺点;

　　4.口腔健康具体目标达到的程度。

　　(二)评价的基本程序

　　1.口腔健康教育的评价

　　(1)口腔健康知信行的变化：口腔健康意识是人们对有关口腔健康问题的一种思维、感觉和心理上的综合反应，一般体现在对口腔健康问题察觉后的反应，如对口腔医疗保健的需求、对口腔健康教育信息的需求等方面的变化。可采取配对式、选择式、判断式的问卷来了解目标人群掌握知识的程度。

　　态度是行为改变的准备状态，是对人、对事、对物的心理与感情倾向，态度的固有性质是对人、对事、对物的评价，因此常用语义区分量表法，选一对反义词来判断，多用“喜欢、不喜欢”,“热爱、不热爱”,“相信、不相信”。例如，用牙科审美指数(dental aesthetic index,DAI)来调査人们对错合畸形的态度，就属于这种方法。这种方法可以对口腔健康教育项目、预防措施、口腔健康教育者的工作等做出评价、观察群体态度的变化。

　　行为是对知道并相信的东西付诸于行动，行为的动力来自信念，信念是相信某种现象或物体是真实的，坚信口腔健康科学知识的人，无疑会促进健康行为的形成。但知而不行的现象也普遍存在，说明从知到行之间有着十分复杂的心理变化，受着多种因素的影响，实际体现了人们价值观的自相矛盾，帮助受教育者认识这种情况，促进愿望与行为一致是一项重要的健康教育任务，也是健康教育的难点所在。

　　观察行为的变化，一般多采用选择式、填空式、答题式的问卷进行调查，设计问卷时应注意准确性，以免统计分析时造成困难，例如，在问刷牙时，不要设计“天天刷、经常刷、偶尔刷、不刷”。因为天天刷与经常刷的界限不清，偶尔刷与不刷也无区别。所以可设计为“每天早晚1次，每天早上1次，每天晚上1次，每周2〜3次，每月1〜2次，不刷”，这样对刷牙行为调查较为准确。问卷调查的抽样方法均应遵照流行病学调査原则，如果目标人群文化水平低，可采取个别访问式调査，然后由调査员代笔。

　　(2)社会大环境的变化:社会大环境的变化主要指口腔卫生方针、政策的变化。例如:全国各级牙病防治网络的建立，口腔健康教育计划被卫生行政部门认可，并以指令性文件要求实施如“全国学生龋病、牙周疾病的防治方案”。市场上提供了可供选择的符合卫生标准的口腔保健用品。医疗服务单位增加了口腔预防保健的服务等。社会环境变化在短期内不易显效，需要长期、连续扩大口腔健康教育的影响方能显效。评价方式有口腔健康教育者自我评价、目标人群评价、知情人评价等。以上评价是对口腔健康教育效果的评价。

　　2.口腔健康促进的评价对口腔健康促进项目的评价非常必要，2002年WHO 推荐了用于口腔健康项目的综合评价模式。

　　3.影响评价的有关因素

　　健康促进不只是考虑健康或行为的结果。而是广泛地强调目标，如增强能力、平等、参与和合作，以及广泛的活动与不同的机构。评价的含义是着眼于以健康促进的证据为基础，各种不同的评价都集中在检查结果，影响与过程方面，还有成本-效果的概念。

　　(1)评价的界定:评价健康促进之所以重要，是因为需要评价其结果是否达到了目标，方法是否适当和有效。然后把这些发现反馈到计划过程，以便今后改进。事实上， 健康促进是一项复杂的活动，对其价值与重点可能有不同的意见。评价也是为了确定其价值，或者用于决定成功的标准。

　　在所有的评价中有两个基本要素:确定标准并按标准分组〈价值与目的)和获取各种信息。用于判断健康促进干预的价值有不同的标准：

　　l 效果(effectiveness) 达到目标或目的的程度

　　l 适合性(appropriateness) 干预与需要的相关性

　　l 可接受性(acceptability) 是否用一种容易接受的方法进行

　　l 效率(efficiency) 时间、经费、资源花费是否恰当，获得了效益

　　l 平等(equity) 同等的需要和同等的提供

　　(2)过程、影响与结果评价:评价总是不完全的，不可能评价干预的每一个要素，因此,评价标准是重点。评价通常分为过程评价、影响评价与结果评价。过程评价是评价项目实施的过程。它提出参与者对健康促进干预的理解与反应，确定支持或阻止这些活动的因素。因此，过程评价是评估可接受性的一种方法，也可以评估一项口腔健康促进的适合性与平等性。过程评价应用一套定性的或者“软性”方法。例如，个别访谈、日记、观察与文件内容分析。

　　因为容易进行，影响评价是最普遍的选择。影响评价在项目中是最后的步骤。例如，一个学校口腔健康促进项目可以包括最后对项目的评论。可以邀请学生参与来确定项目开始后他们是怎样改变的，以及项目将怎样影响他们未来的行为。

　　因为涉及对长期作用的评价，结果评价一般比较困难。如确定一年之后项目是否影响到学生的行为。比较项目前后，与健康有关的行为变化。比较好的方法是与没有开展此项目的对照组学生进行比较。所以，结果评价更为复杂，花费也更多。

　　(3)成本-效果评价:评价成本-效果是确定是否以最经济的方式达到了预期的结果。比较为达到目标所采用的不同方法的花费。成本-效果分析是确定以最低成本达到一个具体的目标或者以一定的成本获得最好的结果。通常认为预防比治疗花费少，健康促进比临床医疗省钱。

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