21. 深龋的治疗

　　(1)治疗前判明情况：

　　1)判明牙髓情况：病史、探查、冷热测、X片所示

　　2)判明深龋类型：急性龋、慢性龋

　　3)判明软龋能否去净，有些如果去净可致穿髓，可保留少许

　　4)判明是否已经穿髓

　　(2)治疗方法：首先排除牙髓炎和牙髓坏死

　　1) 垫底充填

　　适应症：龋坏能完全去净，牙髓状态正常(无自发痛，激发痛不严重，刺激去除后无延缓痛)

　　方法：先垫ZOE(氧化锌丁香油粘固剂)，再垫ZOP(磷酸锌粘固剂)，留出充填厚度，充填 银汞或树脂。

　　2) 安抚疗法：局部使用消炎镇痛药物，消除临床症状

　　适应症：临床症状较明显的牙髓充血状态但无穿髓(无自发痛，但又明显的激发痛)

　　治疗方法：丁香油酚棉球或抗生素小棉球放入清洁后的窝洞，ZOE暂封。

　　3) 间接盖髓术(indirect pulp capping,IPC)：局部使用药物，促进牙髓-牙本质修复反应，促进组织再矿化

　　适应症：软龋不能去净，但牙髓状态正常。

　　治疗方法：髓底均匀放置Ca(OH)2糊剂或 Dycal，ZOE、ZOP双层封洞，观察3个月，如症状缓解则行永久充填，若加重则行开髓术。

　　22. 并发症及处理

　　(1)意外穿髓

　　原因：

　　对髓腔解剖不熟悉

　　髓腔解剖结构的变异

　　操作不当

　　处理：视患者年龄、患牙部位和穿髓孔大小而定

　　(2)充填后疼痛

　　(一)牙髓性疼痛

　　1.激发痛

　　原因：备洞时对牙髓有刺激，未垫底或垫底不当

　　处理：症状轻，观察;加重者，安抚治疗后重新充填

　　2.咬合痛

　　原因：微电流

　　处理：取出汞合金充填物，改用非导体材料

　　3.自发痛

　　原因：近期可能是对牙髓状况判断错误;远期可能是充填材料对牙髓的慢性刺激引起牙髓发炎甚至坏死

　　处理：取出充填物，开髓引流，症状缓解后视具体情况选择适当的牙髓治疗方法。

　　(二)牙周性疼痛

　　1.咬合痛

　　原因：充填物过高，咬合早接触

　　处理：确定早接触部位，磨除高点

　　2.自发痛

　　原因：器械伤及牙龈、牙周膜，酸蚀剂溢出;充填物在龈缘形成悬突;接触点恢复不良，食物嵌塞。

　　处理：针对不同原因做处理

　　(3) 充填物折断、脱落

　　原因：窝洞预备不当;充填材料调制不当;充填方法不当;过早承担咬合力

　　处理：去除原残存充填体，修整洞型，正规调制材料，充填

　　(4) 牙齿折裂

　　原因：未去除无基釉，脆弱牙尖未降低咬合;磨除过多牙体组织;窝洞点、线角太锐，导致应力集中;充填体过高、过陡，引起牙合创伤;充填材料过度膨胀

　　处理：部分折裂者去除充填物，修整洞形，重现充填;完全折裂者予拔除。

　　(5) 继发龋

　　原因：备洞时未去净龋坏组织;洞壁有无基釉;洞的边缘在滞留区内或在深得窝沟处;有微渗漏;充填体边缘出现缝隙

　　处理：去除充填物和继发龋，修整洞形，重新充填，使用洞漆和粘结剂

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