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　　口腔操作：磨牙铸造冠的预备 上牙槽神经麻醉 窝沟封闭

　　解析：磨牙铸造金属全冠的牙体预备

　　体位，器械选择，(牙合)面、颊舌面定位指示沟预备，以及颊、舌、邻面预备和颈部肩台修整时使用TR-13，(牙合)面预备使用TF-22，邻面打开接触点时使用TR-11。

　　预备顺序首先预备(牙合)面，然后预备颊舌轴面，再打开邻面接触点，进行邻面预备，最后精修完成。(牙合)面预备的要求是保证与对(牙合)(牙合)面间有1mm的预备间隙。

　　轴面预备的要求是去除轴面倒凹形成2°～5°的轴面聚合角度，边缘位于龈上0.5mm，形成0.5mm宽圆角肩台。颊舌面预备向(牙合)方聚合角度为2°～5°，边缘形成0.5mm宽连续圆角肩台。邻面预备保持2°～5°的轴面聚合度，形成与颊舌面连续的0.5mm宽圆角龈上肩台。精修。

　　上牙槽后神经阻滞麻醉

　　又称上颌结节注射法。本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈、黏膜和上颌结节部的手术。

　　1.口内注射法　　患者半张口，上颌平面与地面成45°。一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对于上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点，在上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射针与上颌牙的长轴成40°，向上后内方刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约15～16mm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5～2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。

　　2.麻醉区域及效果　　除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙或对其进行治疗时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处行浸润麻醉，麻醉效果才能完全。

　　窝沟封闭术

　　物品准备

　　实施窝沟封闭前需做好物品准备，包括综合治疗椅、三用枪、低速手机、吸唾器、光固化灯、口镜、探针、镊子、小毛刷、棉卷、酸蚀剂、封闭剂等。

　　操作步骤

　　1.清洁牙面　　酸蚀与封闭前首先应对牙面，特别是窝沟作彻底清洁，方法是在低速手机上装好锥形小毛刷或橡皮杯，蘸上适量清洁剂刷洗牙面(也可采用干刷)。清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏，但不能使用含有油质的清洁剂或过细磨料。彻底冲洗牙面后应冲洗漱口，去除清洁剂，再用尖锐探针清除窝沟中残余的清洁剂。

　　2.酸蚀　　清洁牙面后即用棉纱球隔湿，将牙面吹干后用细毛刷、小棉球或小海绵块蘸适量酸蚀剂放在将要被封闭的牙面上。酸蚀剂可为磷酸液或含磷酸的凝胶，酸蚀面积应为接受封闭的范围，一般为牙尖斜面2/3。恒牙酸蚀20～30秒，乳牙酸蚀60秒。

　　3.冲洗和干燥　　用蒸馏水彻底冲洗酸蚀后的牙面，通常用水枪或注射器加压冲洗牙面10～15秒，边冲洗边用排唾器吸干，去除牙釉质表面的酸蚀剂和反应产物。如用含磷酸的凝胶酸蚀，冲洗时间应加倍。冲洗后立即更换干棉卷隔湿，随后用无油无水的压缩空气吹干牙面约15秒。

　　4.涂布封闭剂　　用细刷笔、小海绵或制造厂家的专用供应器，将光固化封闭材料涂布在已酸蚀的牙面上并覆盖全部酸蚀面，涂布过程中注意使封闭剂渗入窝沟，排出窝沟内的空气。

　　5.固化　　涂布光固封闭剂后，立即用可见光源照射。照射距离约离牙尖1mm，照射时间要根据采用的产品类型与可见光源性能决定，一般为20～40秒。照射的部位要大于封闭剂涂布的部位。

　　6.检查　　在封闭剂固化后，术者应用探针进行全面检查，了解固化程度、粘结情况、有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟，观察有无过多封闭材料和是否需要去除，如发现问题及时处理。

　　成功的标准

　　窝沟封闭成功的标准是所有窝沟包括上颌牙的腭沟和下颌牙的颊沟均已进行封闭;封闭材料固化完全并牢固附着在窝沟表面;封闭剂厚薄适中、无气泡。

　　口腔操作：全冠、橡皮障、脓肿切开都在仿头模上做。

　　解析：磨牙铸造金属全冠的牙体预备

　　体位，器械选择，(牙合)面、颊舌面定位指示沟预备，以及颊、舌、邻面预备和颈部肩台修整时使用TR-13，(牙合)面预备使用TF-22，邻面打开接触点时使用TR-11。

　　预备顺序首先预备(牙合)面，然后预备颊舌轴面，再打开邻面接触点，进行邻面预备，最后精修完成。(牙合)面预备的要求是保证与对(牙合)(牙合)面间有1mm的预备间隙。

　　轴面预备的要求是去除轴面倒凹形成2°～5°的轴面聚合角度，边缘位于龈上0.5mm，形成0.5mm宽圆角肩台。颊舌面预备向(牙合)方聚合角度为2°～5°，边缘形成0.5mm宽连续圆角肩台。邻面预备保持2°～5°的轴面聚合度，形成与颊舌面连续的0.5mm宽圆角龈上肩台。精修。

　　急性根尖周脓肿切开引流术

　　操作步骤

　　1.体位　　调整患者椅位，张口时下颌牙平面与地平面平行。下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌更低。

　　2.适应证和临床检查检查　　患者口腔，确定患牙和牙槽脓肿部位;确定切开的适应证，即局部疼痛加重，呈搏动性跳痛;炎性肿胀明显，表面黏膜紧张、发红;触诊有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿，穿刺有脓液抽出者。

　　3.麻醉　　可以采用阻滞麻醉或表面麻醉。脓肿如已形成脓头，即将破溃，可以用2%地卡因进行表面麻醉。

　　4.消毒　　应用1%碘酊进行切开部位的消毒。

　　5.切开　　采用尖刀片在脓肿膨隆最低处，切开脓肿，切口方向与前庭沟平行，直达骨面，可见脓液流出。

　　6.冲洗　　应用安装冲洗针头注射器，用生理盐水顺切口冲洗脓腔，直至脓液冲洗干净。

　　7.放置引流　　将橡皮引流片放入切口，嘱患者第二天复诊。

　　8.辅助治疗　　治疗患牙，必要时抗生素治疗。

　　三、注意事项

　　1.整个操作过程动作轻柔，避免患者不适。2.避免损伤神经和血管。3.切口位置应位于脓肿最低处或即将破溃处。

　　橡皮障隔离术

　　操作步骤

　　橡皮障幅离术的基本步骤为术区准备、选择橡皮布、打孔、选择橡皮障夹、放置橡皮障和拆卸橡皮障等。

　　1.术区准备 结合考虑治疗需要和患者口腔条件选择固位牙的牙位和数目，达到视野清楚、固位可靠的目的。清洁需隔离的牙齿，除去牙石。用牙线检查接触点，并使邻面光滑。牙间隙过紧、牙线不能通过时，应先分离牙齿获得间隙。锐利的牙齿边缘应适当调磨，以免导致橡皮布撕裂。

　　2.选择橡皮布 根据牙位和治疗内容选择橡皮布。牙髓病治疗多选用不易撕裂的中、厚型橡皮布;前牙或刚萌出的牙则宜用薄型橡皮布。浅色为半透明，便于在橡皮布下放置X线胶片;深色可以增加手术视野的对比度，但易造成术者视觉疲劳。橡皮布暗面朝向术者，以减少炫光。橡皮布的大小要能完全盖住口腔。

　　3.打孔 根据所需隔离的牙位，可利用打孔模板，在橡皮布上标记打孔的位置进行打孔。也可将橡皮布分为四个象限，依照上下颌牙，确定患牙所在位置并作记号，留出足够的边缘。患牙越位于远中，打孔越靠近橡皮布的水平中线。打孔要求边缘整齐，大小合适。

　　(1)打孔的范围：上颌牙约在橡皮布上缘以下2.5cm，由正中按牙位向下向外略成狐形。下颌牙约在橡皮布下缘以上5cm,由正中按牙位向上向外略成弧形。

　　(2)打孔的大小：多孔打孔器工作端转盘上的孔直径为0.5～2mm，应按牙齿大小选择合适的打孔直径。通常5孔打孔器由小至大依次对应的牙位为：下颌切牙、上颌切牙、尖牙和前磨牙、磨牙、较大磨牙或橡皮障优先法时的磨牙。

　　(3)孔间距离;取决于牙间隙的宽度，一般间隔2～3mm为宜。

　　(4)打孔的数目：按牙位、治疗的牙数和缺损的部位决定打孔的数目。如治疗咬合面洞打一个孔;治疗Ⅱ类洞或两个患牙时打2～3个孔;治疗两个以上患牙，则要比治疗牙数多打1～2个孔;前牙易滑脱，有时治前一个牙需打多个孔。

　　(5)将橡皮布对着牙齿的一面在打孔区周固涂上一层润滑剂，方便橡皮布进入牙间隙;同时在患者的口角处也应涂上润滑剂，以减小橡皮布对口角处的摩擦。

　　4.选择橡皮障夹 先根据牙位选择前牙夹、前磨牙夹或磨牙夹，然后根据安装方式选择有翼或无翼的橡皮障夹，再根据剩余牙体组织的多少选择喙的形态(有A或无A标识)。

　　5.放置橡皮障 根据不同的橡皮障夹或橡皮布打孔方法，可分别采取翼法、橡皮布优先法、弓法、橡皮障夹优先法等橡皮障放置方法。翼法是在口内操作时间最短的方法，最适合只暴露一颗患牙的治疗，因此是必须熟练掌握的橡皮障放置方法。以下介绍翼法和橡皮布优先法。

　　(1)翼法(wing technique)：常用于单颗牙隔离。①将有翼橡皮障夹的翼部套入已打好孔的橡皮布，露出橡皮障夹体部;②用橡皮障夹钳撑开橡皮障夹，连同橡皮布一起夹在牙颈部，夹的弓部位于牙的远中;③用水门汀充填器的扁铲端或手指将翼上方的橡皮布推至冀下牙颈部，暴露翼部。

　　(2)橡皮布优先法(rubber first)：常用于多颗牙的隔离。①双手撑开已打好孔的橡皮布，按打孔部位套入牙齿并推向牙颈部，邻面不易滑人时，可用牙线帮助橡皮布通过接触点;若有两个以上的牙和孔，应逐一从远中向近中套入。②选择合适的橡皮障夹，并用橡皮障夹钳将橡皮障夹固定到牙颈部。隔离单颗牙时，橡皮障夹的弓部必须放置在远中。

　　橡皮障夹的喙与牙颈部都必须保持4点接触，以保证橡皮布固位稳定。对于橡皮布不能顺利进入邻面接触点下方的患牙，可利用牙线双折在舌侧形成环状将橡皮布压入接触区，再从颊侧抽出牙线，防止橡皮布移位。橡皮障夹就位后，用橡皮障支架将橡皮布游离部分在口外撑开;“U”形支架的开口端朝鼻孔方向，支架的凹部朝向面部，其弧度与颏部一致;橡皮布固定于支架的小钉突(或三角突起)上。

　　橡皮障放置后，需要调整橡皮布在口外支架上的位置，使其张力适当，不发生移位，且完全覆盖口腔，上缘不能阻挡鼻孔，下缘达颏下部。

　　6.拆卸橡皮障 治疗结束后，单颗牙可先用橡皮障夹钳取下橡皮障夹，再将橡皮障支架和橡皮布一并取出。如果是多颗牙或邻面洞，则需用剪刀剪除牙间的橡皮布，再除去橡皮障夹，将支架和橡皮布一并取出。

　　口腔操作：上牙取模型

　　解析：

　　一、术前准备

　　(一)调整体位

　　患者坐靠在治疗椅上，头部枕在头托上，通过调整治疗椅靠背与头托的倾斜角度，使患者要制取印模的上颌或下颌牙列的(牙合)平面与水平面平行。取印模时术者可站或坐于患者的右前方或右后方。根据取印模时术者取站姿或坐姿，调整治疗椅的高度，使牙列(牙合)平面稍高于术者的肘部，便于术者操作。取印模过程中应保持患者身体及头部位置稳定、舒适。

　　(二)医嘱

　　取印模前术者应与患者进行必要的交流，告知患者取印模的操作过程及可能出现恶心等不适。让患者放松，不要紧张，在取印模过程中保持身体和头部位置稳定。指导患者练习在取印模时所需做的印模边缘整塑动作。

　　(三)选择印模托盘

　　根据患者牙弓的形态、长度、宽度和高度，选择合适大小的成品牙列印模托盘。将托盘置于患者口内，检查托盘的适合情况。托盘与牙弓及牙槽骨唇颊舌侧之间有3～4mm间隙，以容纳印模材料。上颌托盘的远中边缘应盖过上颌结节和颤动线，下颌托盘后缘应盖过磨牙后垫区。托盘的唇颊舌侧翼缘应距唇颊侧前庭沟及舌侧口底黏膜反折处约2mm，避开唇颊舌系带，不妨碍唇、颊和舌的活动。必要时可对托盘进行适当的修改。试托盘时让患者练习抬舌和伸舌等边缘整塑动作。

　　二、制取印模

　　(一)印模材调拌与托盘就位

　　牙列印模通常采用藻酸盐印模材。按照藻酸盐印模材的粉水比例要求，调拌印模材并置于印模托盘内，术者左手持口镜牵开患者口角，右手持托盘，快速旋转放入患者口内并使托盘就位。

　　(二)印模边缘功能整塑

　　托盘在口内完全就位后，在印模材凝固前完成印模边缘功能整塑动作。取上颌印模时，轻轻牵拉患者上唇向下，左右颊部向下前内，完成唇颊侧边缘整塑。取下颌印模时，轻轻牵拉下唇向上，左右颊部向上前内，完成唇颊侧边缘整塑。让患者抬舌和伸舌并轻轻左右移动，完成口底边缘整塑。在整塑过程中保持托盘位置稳定，避免移动，直至印模材完全凝固。

　　(三)印模取出

　　印模材完全凝固后，轻轻翘动托盘，使印模脱位，然后旋转托盘从口内取出。

　　三、印模质量要求

　　印模从口内取出后检查印模质量。牙列印模应取得牙列及周围组织的完整形态，印模表面及边缘完整，无缺损和气泡，表面光滑、清晰，无变形或脱模现象。

　　四、易出现的问题和注意事项

　　印模制取过程中术者应充分体现爱伤意识，通过良好沟通，尽量消除患者紧张情绪。动作轻柔，体位正确，避免过多的印模材流到咽部，刺激咽部导致患者恶心。托盘就位时避免托盘压迫、损伤口腔组织。印模才凝固过程中，保持托盘稳定。印模取出时应避免使用暴力，避免过度翘动托盘，以免托盘和印模变形，或印模材脱模，避免托盘磕碰对颌牙或损伤软组织。保证患者舒适和印模质量。

　　急救技术：开髓

　　解析：(一)术前准备

　　1.术者体位　术者取坐位于患者头部正后方或右侧方，脚底平放于地面，双肩与地面平行，脊柱挺直与地面垂直，头略前倾，颈椎与脊柱约成0°～20°;肘部自然下垂，与患者头部平齐;上臂轻微张开，与脊柱约呈0°～25°夹角;前臂与地面呈0°～10°。

　　2.患者准备　患者仰卧起，调节治疗椅使其头部与医师肘部平行。治疗上颌牙时，患者咬合平面与地面成45°～90°角;下颌牙开髓时，咬合平面尽量与地面平行。

　　3.灯光调节　治疗前做好灯光调节，保证光线充足和良好的视野。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射术区，避免直射患者眼部。

　　(二)设计入口洞形

　　磨牙的髓腔入口常规在(牙合)面。

　　上颌磨牙的标准入口洞形为钝圆的三角形，不在(牙合)面正中央而偏至近中颊尖上。顶位于腭侧，底边位于颊侧，一腰在斜嵴的近中侧，与斜嵴平行，另一腰在近中边缘嵴内侧，与之平行。当怀疑近中颊根有MB2根管时，需将标准入口的近中边的颊侧部分再向近中稍作扩展，使洞口趋于梯形或四边形。

　　下颌磨牙的标准入口洞形为钝圆角的梯形，位于(牙合)面近远中向中1/3，颊舌向中线的颊侧。洞口的近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。

　　(三)进入并穿通髓腔

　　用带有喷水冷却的涡轮裂钻在磨(牙合)面中央窝钻入，先制备出一个牙本质深洞。操作时以执笔式握持机头，一定要有支点，一般以持钻手的无名指作支点，钻磨时采用点磨的方式，在向深部钻入的同时逐渐向外周扩展，钻针方向始终要与牙长轴平行。通常情况下，穿通髓腔最好选择在高耸的髓角处;如髓室较宽大，可从髓室顶中央穿入，此时会有明显的落空感;若遇髓室较小、顶底相近甚至相接，可考虑从对应于最粗的根管口处穿入，如上颌磨牙的腭根管口上方和下颌磨牙的远中根管口的上方。

　　(四)揭净髓室顶

　　穿通髓腔后，可沿各髓角相连的髓室顶线角将髓室顶完整揭除。操作要领如下：

　　1.用裂钻侧刃水平向切割牙本质或用球钻向外提拉去除髓室顶，不能向根尖方向施压钻磨。

　　2.随时调整钻针的进入方向，保持与牙长轴平行。

　　3.严格控制进钻的深度，可将进入洞内的钻针深度标记后，将带钻机头放到患牙颊面进行比试，以评估已经到达的深度。若已钻磨到预计的髓室底深度时，仍未有明显的穿通髓腔的迹象，应及时检查、调整钻针的角度、方向和穿髓的部位。

　　(五)修整髓室侧壁，形成便宜形

　　髓室内牙颈部的牙本质凸起(牙本质领)常会遮挡住根管口，也妨碍根管器械进入根管，去除四壁的牙本质领，形成直线到达各根管口的入路是磨牙髓腔初预备形成入路便宜形的重点内容。颈部牙本质凸起的大小、厚度通常不会超过4#球钻的大小(直径1.4mm)，因此，可用4#球钻向外提拉式操作。

　　(六)定位根管口

　　经过上述操作，已初步形成了入口洞形，但有时它并不能完全显露根管口，因此，在寻找根管口的过程中，应不断地修整入口洞缘。为了减少磨除健康牙体组织，可在洞缘局部预备出切嵴或凹槽，以帮助相应根管口的定位。

　　定位根管口的先决条件是自开髓洞口至根管口已经形成了沿髓室侧壁的直线路径，还要彻底清理髓室，保持髓室底的完整、洁净和干燥。因根管口的解剖形态呈漏斗形状或凹坑状，术者可利用DC-16探针坚硬、锐利的尖端循着髓室底的暗线在其终端稍用力戳探，探软或能卡住探针针尖的位点可能就是根管口。在探查根管口的整个过程中，还应随时注意有无额外根管的存在。

　　上颌磨牙3个常规根管口的定位并不难，需要注意的特殊点是定位上颌第一磨牙近中颊根的第二根管口(MB2)，这也是该组牙入路预备的一个难点。当标准的三角形开髓入口不足以暴露MB2根管口时，可将圆三角形向近中增宽呈斜梯形入口，以适应四根管口分布的形态，使器械更易于查找、发现MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的连线上，由DB根管口向MB-P连线引一条垂线，两线的交点的近中侧1mm区域内即为MB2根管口的所在位置。

　　下颌磨牙3个常规根管口的定位也不难，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央沟走向近中边缘嵴的直线上，远中根管口(D)常位于(牙合)面颊沟、舌沟和中央沟的交叉处下方。远中双根管的发生率约35%～43%，DB根管口常位于DL根管的颊侧偏近中。远中根管口的定位方法是在近中二根管的连线的中点向远中做垂线或顺着髓室底面近远中向的暗线向远中探寻，若远中根管口恰好位于垂线之上或暗线的尽头，多数为一个远中根管;若远中根管口偏于垂线或暗线的一侧(多为舌侧)，则还应在其对侧(颊侧)找到第四根管口(DB)。下颌第二磨牙还需注意和识别C形根管口，尤其是不要遗漏“;”形中独立、细小的ML根管口。

　　(七)探查、通畅根管，建立根管通路

　　各根管口的位置确定以后，选用小号K锉(10#、15#)自根管口向根管内插入，以探明根管的分布、走向和根管内阻塞物的情况。用于探查根管的小号K锉又称作根管通畅锉，使用时应常规在距锉针尖端1～3mm处预弯，在向根管深处探入过程中，以<90°的幅度左右轻轻捻转的手法进入，不要向根尖方向强行施压，也不要连续旋转进入。预弯的器械尖端在不断往返转动进入过程中可以绕过或避开根管壁上的不规则钙化物及台阶，顺利地到达根尖部，建立起根管的通路，为根管预备做好准备。在建立根管通路的操作期间，应伴随使用冲洗液和根管润滑剂。

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