病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映,是医师进行医疗工作的依据,是医、教、研、防工作的重要医学信息资源,是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志,不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度,而且代表科室、医院科学管理的水平。
门诊病案
口腔颌面外科门诊病员占绝大多数,因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点:
(一)门诊病案项目要求
姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。
1.门诊病案封面必须逐项填写。
2.每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室,若病人先后就诊两个以上科室,则各科分别填写就诊日期和科别。
3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容:①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等部分,可不必逐项列题。
(二)撰写基本要求
1.初诊病史
(1)主诉:为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简,但应包括时间、性质、部位及程度,但对某些疾病,例如要求行整复术者则不一定强求以上形式,直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉,应记录其最主要者,其他次要的主诉,可以选择性地简单记述。
(2)病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。
(3)体格检查:以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病,应做必要的体检,如心脏听诊、血压测量等,并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。
(4)实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用。
(5)诊断:应按主次排列,力求完整全面,要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。
(6)处理意见:包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目(及其理由);②治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径);③随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;④其他医疗性嘱咐;⑤病休医嘱。
(7)医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名,以示负责。
2.复诊病史
(1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
(2)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理,但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。
(3)一般复诊病史须写明:①经上次处理后,病人的症状、体征和病情变化情况及疗效;②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录);③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见;⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;⑥医师签名。
(4)对于诊断已十分明确,治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者,门诊复诊病史内容包括:①前已明确的主要诊断;②本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等),简述重要实验室检查结果;③处方记录及医师签名。
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