2012年临床执业医师儿科学辅导：恶性营养不良

　　【概述】

　　恶性营养不良是一种由于蛋白质严重缺乏而能量供应却尚可维持最低水平的极度营养不良症。多见于断乳期的婴幼儿。

　　【病因】

　　(一) 膳食中供给的蛋白质总量和优质蛋白质均长期不能满足需要，而能量供应却能保持低水平。

　　1.婴儿母乳量长期不足，又未添加牛乳类乳品，或人工喂养采用米糊类谷物为主，使婴儿蛋白质摄入长期不足。

　　2.仓促断乳，小儿不习惯于母乳以外的食物，或断乳后以谷类食物为主，造成长期缺乏蛋白质。故本病常在断乳后数周至数月内发生，常见于2～3岁小儿，断乳早者，发生时间可提前。

　　(二)疾病诱发 感染性疾病，尤其是肠道和呼吸道感染，常使轻、中度营养不良者发展为恶性营养不良。反复感染如腹泻、肺炎，常与恶性营养不良互为因果，形成恶性循环，加重病情。影响营养食物摄入、消化吸收代谢的先天性疾病如唇、腭裂，先天性肥厚性幽门狭窄，贲门失弛缓症等，以及慢性迁延性消化道疾病如慢性肠炎、菌痢、严重肠寄生虫病、肠吸收不良综合征、婴儿肝炎综合征等和慢性消耗性疾病如结核病、恶性肿瘤等都是引起营养不良的原因。

　　【发病机制】

　　由于长期缺乏蛋白质，使细胞DNA和RNA合成受阻，各种组织和器官生长发育滞缓、停止，甚至发生严重萎缩和脂肪变性，造成功能障碍或低下。

　　(一)消化系统改变 胃肠粘膜萎缩变薄，皱襞消失，肠绒毛变短，粘膜上皮细胞成扁平，不仅细胞数减少，DNA含量也下降。唾液腺、肠壁消化腺均有严重萎缩、退化。胰腺变小，空泡萎缩，内含颗粒减少。肝脂肪变性。各种消化酶活力低下，消化吸收功能显著减退，肠蠕动也减少。大便中出现乳糖和蔗糖而引起高张性腹泻，严重者连单糖也不能耐受。

　　(二)中枢神经系统改变 脑体积缩小，重量减轻，脑细胞不仅数目减少，成份也有改变。类脂质、卵磷脂、鞘磷脂、胆固醇的量都下降。如营养不良发生在生命早期(胎儿期或新生儿，甚至2岁以内)，可引起不可回逆的改变，影响今后智力。

　　(三)免疫系统 全身淋巴系统和胸腺可受损害而呈萎缩，使免疫功能低下，尤以细胞免疫受影响较大，淋巴细胞增殖分化低下，淋巴免疫因子如白细胞介素，肿瘤坏死因子均低。免疫球蛋白1gM、IgA、IgG量减少，肠道、呼吸道局部SIgA分泌减少，致使反复发生感染。白细胞吞噬功能和血清补体活力均显著降低，干扰素量亦少。

　　(四)其他系统 心肌细胞虽萎缩不明显，但有肌纤维混浊肿胀，心肌收缩能力减弱，心搏出量少，心电图低电压、脉细弱，血压偏低。肾脏出现肾小管混浊肿胀，脂肪变性，致使尿比重下降。蛋白质缺乏也引起血红细胞寿命缩短。

　　以上各脏器的改变，大多为可逆性，补充营养，增加蛋白质摄入量后可望恢复正常。

　　(五)体液和电介质改变 体内水份过多，细胞内、外液及血液均呈低张性，而以细胞外液水份增加为主，故常表现有浮肿。严重患者常有钠潴留和钾、钙、镁、磷等缺乏;钠过多主要在细胞外液，但因水份过多，仍表现为低张性，而钾、镁等降低主要在细胞内液。细胞内也缺乏有机磷，能量代谢降低。细胞内离子缺乏，常引起血内皮质醇量增加，血钾下降。

　　(六)蛋白质代谢异常 由于蛋白质长期供应不足，体内形成负氮平衡。血浆总蛋白量、白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白、铜蓝蛋白、β脂蛋白、视黄醇结合蛋白等均显著下降，而α2球蛋白相对上升，反复感染时免疫球蛋白也可增高。血浆氨基酸量也下降，尤以必需氨基酸异常为主。血及尿中尿素量均下降，而尿中嘌呤类氮排出增加，表示体内组织蛋白消耗增多。有时出现氨基酸尿。蛋白质代谢障碍也导致抗体合成和体内各种酶合成减少，使机体免疫功能低下，酶活力降低，如肠道脂酶、胰蛋白酶及淀粉酶活力几乎完全消失，血清中胆碱脂酶、淀粉酶、转氨酶、碳酸酐酶及碱性磷酸酶也明显低下。由于蛋白质极度缺乏，使运转过程中携带维生素A和E的结合蛋白质也大大减少，从而造成血浆中维生素A和E含量下降，而B族维生素血浆水平则不受影响。

　　(七)脂肪代谢改变 由于肠道粘膜上皮细胞萎缩，脂肪酶活力降低，对脂肪的消化吸收功能低下，患儿对脂肪耐受性差，可引起脂肪泻，也影响脂溶性维生素A、D、E的吸收，故血浆中中性脂肪、脂肪酸、磷脂以及由β脂蛋白携带的胆固醇、甘油三脂和脂溶性维生素A、E都有下降。在恶性营养不良早期，由于动用体内脂肪，有时血浆脂肪和游离脂肪酸反见上升。

　　(八)糖代谢异常 由于微绒毛萎缩，引起上皮细胞刷状缘形态和功能异常，导致双糖酶尤其是乳糖酶降低明显，对乳糖不能耐受，引起腹泻，严重者其他双糖酶如蔗糖酶等也受影响，甚至连单糖吸收也降低，故常伴发低血糖。而糖耐量曲线可呈糖尿病样曲线。