2013年临床执业医师妇产科辅导：不孕症

　　不孕是一症状，应寻找原因，进行治疗。

　　一、病因

　　夫妇任何一方或双方，有全身性或性器官疾病者，均能导致不孕。女方不孕的主要原因为：

　　(一)全身性疾病 严重慢性病及内分泌失调等。

　　(二)生殖器官疾病 为不孕症的最常见原因。

　　1.发育异常 子宫发育不良及畸形，先天性无阴道、阴道横膈等可影响性交或阻碍精子的进入。

　　2.炎症 阴道炎、宫颈炎，将改变阴道酸硷度，不适于精子生存，子宫内膜炎可影响受精卵着床;输卵管炎引起的管腔闭塞将妨碍受精。

　　3.肿瘤 子宫肌瘤有时可堵塞或压迫输卵管，减少受孕机会;粘膜下肌瘤及壁间肌瘤可引起内膜变化，妨碍受精卵植入。

　　4.卵巢功能障碍 主要为不排卵，或黄体功能不良。

　　二、诊断

　　(一)精液检查 女方的检查较男方复杂。对女方作系统检查前，应先检查男方，主要进行生殖器及精液检查，精液量正常约3～5m1，每一高倍视野下白细胞不超过5个，每ml含精子6000万以上，其中畸形者在10%以下，80%的精子在2小时内仍应保持正常活动力。

　　(二)女方检查

　　1.病史 包括月经史、性生活史及盆腔疾病史。

　　2.全身检查 注意营养、第二性征的发育及甲状腺情况，必要时测基础代谢率。

　　3.妇科检查 注意生殖器官发育情况及有炎症、肿瘤等。

　　4.排卵功能测定。

　　⑴于月经前1～2天，或经期头12小时内，取子宫内膜，检查有无分泌期变化，决定有否排卵，同时排除内膜病变。

　　⑵宫颈粘液结晶检查。

　　⑶基础体温测定。

　　⑷输卵管通气和通液术用以测定输卵管畅通与否。经通气装置，注入空气，或用注射器缓缓注入空气20～40ml。

　　如输管通畅，可在下腹两侧用听诊器听到气体通过输卵管的声音，然后让患者或起10～20分钟后，因腹腔的气体上升，刺激横膈膜神经末稍，通过膈神经可引起一侧1或双侧肩痛，如透视，可见隔下有游离气体。输卵管通液术系经通气装置注入与体温相近之生理盐水20ml，缓慢注入，如注入无阻力，无外溢，患者无胀感，回抽注射器内的生理盐水不超过2ml，则为通畅，否则为梗塞。

　　通气应在月经完毕的4～7天内进行。过早易引起空气栓塞或感染，过晚则内膜增长，可阻塞输卵管内口，影响试验的准确性。注入气体的压力，一般不应超过16KPa(120mmHg)。阴道炎、宫颈炎、附件炎及全身情况不佳者，不宜施行，以防感染。

　　⑸子宫输卵管碘油造影术 有条件及必要时可采用。在透视下将碘油注入宫腔，通过输卵管而最后进入腹腔。在X线照片上可以观察输卵管通畅程度或阻塞部位，同时可观察子宫腔形状、大小及有无畸形或其它病变等。

　　⑹交合试验 性交后2小时内检查子宫颈粘液，如每一高倍视野内有10个以上活动正常精子，说明精子有能力穿过宫颈粘液进入宫腔，不孕原因系在宫颈以上。本试验应选择在排卵期进行。

　　三、治疗

　　应根据检查中发现的原因进行治疗。

　　(一)积极治疗生殖道急、慢性炎症。

　　(二)输卵管不通畅者，可行组织疗法，或反复通液，有时可将轻微粘连分开，但必须严格无菌操作。也可宫腔注射抗生素、激素、654-2注射液，效果更好。少数可考虑手术纠正。

　　(三)子宫发育不良者，可用雌激素及甲状腺素等以促进发育;子宫颈管狭窄者，可试宫颈扩张术。

　　(四)月经失调者，可用中西医结合治疗，以调整周期，促进排卵。

　　(五)基础代谢率低者，给甲状腺素。

　　(六)有先天性畸形者，尽量纠正，有肿瘤者切除之。

　　(七)忌性交过频，可根据基础体温，于排卵期性交。

　　(八)对较重的结核病、心脏病及肾炎等患者，应积极治疗，暂不考虑生育。

　　(九)人工授精、试管婴儿，对丈夫无精子者可利用精子库的精子注入患者宫腔达到受孕目的，称人工授精;对输卵管不通或无卵巢者可先在体外人工授精，再将胚胎移植到患者宫腔内为试管婴儿。

　　可用中西医结合治疗，以调整周期，促进排卵。

　　(五)基础代谢率低者，给甲状腺素。

　　(六)有先天性畸形者，尽量纠正，有肿瘤者切除之。

　　(七)忌性交过频，可根据基础体温，于排卵期性交。

　　(八)对较重的结核病、心脏病及肾炎等患者，应积极治疗，暂不考虑生育。

　　(九)人工授精、试管婴儿，对丈夫无精子者可利用精子库的精子注入患者宫腔达到受孕目的，称人工授精;对输卵管不通或无卵巢者可先在体外人工授精，再将胚胎移植到患者宫腔内为试管婴儿。