2013年临床执业医师考试内科学辅导：细菌性肺炎

　　疾病描述

　　细菌性肺炎占成人各类病原体肺炎的80%。进入抗生素时代以来，细菌性肺炎的预后一度显著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前细菌性肺炎出现一些新特点，包括病原谱变迁，特别是医院内肺炎G-杆菌比率显著上升，肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位，但临床表现多趋于不典型。细菌耐药率增高，所谓“难治性”肺炎屡见不鲜，尤其在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。提高病原学诊断水平，合理应用抗生素，避免耐药菌出现，以及改善支持治疗是肺炎临床处理方面迫切需要强调和解决的问题。

　　症状体征

　　1.症状 注意发热、咳嗽、咳痰性状及胸痛特点。典型者，肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰;金葡菌肺炎咳脓血痰;绿脓杆菌肺炎咳翠绿色脓痰;肺炎克雷伯杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰。

　　2.体检 注意浊音、呼吸音、湿哕音、语音传导、口唇疱疹、出血性皮疹、皮肤脓疖、伤口感染等。要注意血压变化，有休克者可有体温不升、呕吐、腹泻、烦躁、血压下降、四肢厥冷。部分血压下降患者早期可无明显休克表现，应予注意。

　　疾病病因

　　医院外感染应注意有无受凉、淋雨、劳累、酗酒及上呼吸道感染等诱因;医院内感染应注意慢性肺部疾患、各系统慢性疾病如糖尿病、心肝肾功能不全及肿瘤性疾病，有无应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或抗癌化疗、机械通气及器官移植等。怀疑金葡菌感染者尚需注意麻疹、流感流行以及有无伤口感染、骨髓炎和皮肤脓疖挤压史。

　　病理生理

　　健全的免疫防御机制使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损或进入下呼吸到的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。

　　诊断检查

　　1.检验 作血白细胞计数及分类。漱口后咳深部痰直接涂片作细菌检查。应尽量在抗生素应用前作痰、血细菌培养及药物敏感试验，培养应反复多次。作痰培养细菌菌落计数，对于判断是否是致病菌有一定帮助。疑为军团菌肺炎者，需作痰或下呼吸道分泌物军团菌分离，或以直接荧光抗体法，检测病理标本中的军团菌，或行血清抗体检查。

　　2.胸部X线检查 注意阴影特点、部位和范围。肺炎(链)球菌肺炎多呈段或叶大片状模糊炎性浸润;金葡菌肺炎系坏死性肺炎，可呈大片絮状、浓淡不均影，常有一个或多个透亮区，也可为支气管肺炎表现，血源性者为散在多发脓肿阴影;肺炎克雷伯杆菌肺炎亦呈坏死性表现，上叶多见，呈斑片状或大叶性，易形成空洞，需与肺结核鉴别，或呈两侧支气管肺炎改变;军团菌肺炎早期为单侧少量斑片状实质浸润，可迅速发展为多肺叶段，下叶多见。

　　3.注意有无休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、骨髓炎、脑膜炎，局部脓肿、心肌炎及急性肾衰等并发症。

　　治疗方案

　　1.按一般呼吸系疾病诊疗常规。对症治疗，如止咳、祛痰，有呼吸困难、发绀及休克者应吸氧。

　　2.病因治疗

　　(1)轻症肺炎(链)球菌肺炎或病原未确诊者，可予大环内酯类药物，如红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素口服或羟氨苄青霉素、头孢拉定等口服。

　　(2)肺炎(链)球菌肺炎：一般病例，青霉素G80万U，2/d，肌注;重症或年老者加大剂量至320万～960万U，加入5%～10%葡萄糖液250ml中分次静滴;对青霉素过敏者，可选用红霉素或第一、第二代头孢菌素类药物分次静滴(需作皮肤过敏试验)，疗程约7d。

　　(3)金葡菌肺炎：可选用苯唑西林或氯唑西林，6～12g/d，分次静注或静滴。如对青霉素过敏，可用红霉素或第一、二代头孢菌素(需作皮肤过敏试验)或环丙沙星等。一般均可加用氨基糖甙类药物。疗程约3～4周。如系耐甲氧西林金葡菌感染，则首选万古霉素，1.5～2g/d，(不超过4g)，疗程约7～10d，不超过14d，然后改用其他药物，疗程可适当延长。

　　(4)肺炎克雷伯杆菌肺炎：可选用头孢菌素类药物如头孢唑林，2～4g/d，分次静滴;头孢呋辛，3.0～4.5g/d，分2～3次静注或静滴;也可用头孢他定或头孢三嗪等第三代头孢菌素;氟喹诺酮类的环丙沙星，一般为200mg，静滴，2/d.严重病例可加用氨基糖甙类药物如庆大霉素、阿米卡星。

　　(5)绿脓杆菌肺炎：哌拉西林6～16g，分次静滴，加庆大霉素8万U，肌注，2/d，或用阿米卡星肌注或静滴。严重病例可用第三代头孢菌素如头孢他定或头孢哌酮，均2～4g/d，分次静注或静滴。

　　(6)军团菌肺炎：轻症者可用红霉素1.0～1.5g/d，分次口服，也可用其他大环内酯类药物如克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。严重者红霉素1.5～2.0g/d，分次静滴。

　　3.休克性肺炎：参见感染性休克的治疗。