临床医师考试内科：肺炎球菌肺炎感染性休克的治疗

　　(1)抗休克：

　　①补充血容量是首要的抢救措施：一般应掌握先快后慢，先盐后糖，先晶体液，见尿补钾的补液原则。可首先给予低分子右旋糖酐或706代血浆500ml，在1小时内静脉输入，然后酌情给予等渗葡萄糖盐水，10%葡萄糖溶液等。24小时内输液总量约2500～3000ml左右，维持尿量在每小时30ml以上，肢端皮肤红润、温暖。或根据中心静脉压的测定，及时调整输液的量和速度，如中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)时提示血容量不足，可快速补液，若达到0.98kPa(10cmH2O)时补液应慎重。

　　②纠正酸中毒：休克时组织缺氧，体内乳酸堆积，常伴代谢性酸中毒，使休克加重。因此，凡有严重休克有明显酸中毒者，可静脉滴注5%碳酸氢钠200～250ml，然后根据血液酸碱测定进行处理。

　　③经补充血容量及纠正酸中毒后，如末梢循环仍无改善或尿量不增加时，可应用血管活性药物。在休克早期，血压很低，血容量一时难以补足时，可临时应用血管收缩药以升高血压，维持脑、冠状动脉的血供。可用间羟胺20～40ml加入5%葡萄糖溶液250ml内静脉滴注，或用其他血管收缩药，使收缩压维持在12.00～13.33kPa(90～100mmHg)左右，血压稳定30分钟后逐渐减量。血管收缩药使用必须谨慎，因其会使血管强烈收缩，更加减少组织血液灌注，使休克难以逆转。在补充血容量的基础上，应用血管扩张药，其特别适用于血容量补足，但四肢湿冷，末梢发绀、尿量不增的患者，可选用多巴胺20～30mg加入10%葡萄糖溶液250ml内静脉滴注。此药能增加心输出量，选择性地扩张脑、冠状动脉，尤其是肾血管，增加肾血流，使尿量增加，肾功能改善。也可用苄胺唑啉、异丙肾上腺素等。血管扩张药治疗有效的指标为：皮肤变暖，颜色转红，脉压增宽，尿量增加。

　　(2)控制感染：

　　是治疗休克型肺炎的根本措施。宜加大青霉素剂量，每日1200万～2400万U，静脉滴注。必要时应用氨苄青霉素或2～3种广谱抗生素联合应用。

　　(3)糖皮质激素的应用：

　　对病情危重或经上述处理休克仍未纠正者，宜尽早应用氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，必要时可加大剂量。一般用药3～5天，血压稳定即可停药。

　　(4)防止心肾功能不全：

　　输液不宜过快以免引起肺水肿。伴中毒性心肌炎者应减慢输液速度，并用适量毛花苷丙或毒毛花苷K.若血容量补足后仍无尿或24小时尿量少于400ml，应考虑合并急性肾功能不全。注意ARDS和DIC的预防和治疗。

　　(5)支持疗法和监护：

　　极为重要，包括吸氧，保暖，注意排痰，保持呼吸道的湿化与通畅，如出现呼吸衰竭时，应及时给予相应处理。若条件可能应随时作血气分析与电解质测定。