2013年临床医师考试内科学辅导：三度房室传导阻滞

　　三度房室传导阻滞也称为完全性房室传导阻滞，是指房室间的传导完全被阻断，全部心房冲动不能传入心室，造成了心房和心室各自独立活动，房室之间完全脱节。阻滞可发生在房室结(交接处)、希氏束或双侧束支系统。完全性房室结阻滞通常是可逆的，一般由下壁心肌梗塞、急性心肌炎或洋地黄中毒引起的;而完全性房室结以下部位阻滞常是永久性的，急性型常由急性前壁心肌梗塞引起，慢性型常由传导系统(双侧束支)退行性变所致。

　　心电图特征：

　　(1)P波与QRS波有各自的规律，互不相关，心房率快于心室率。

　　(2)如阻滞发生在房室交接处，则QRS波正常，频率40～60次/分。

　　(3)如果阻滞发生在希氏束分支以下部位，心室起搏点源于心室内，则QRS波宽大畸形，频率20～40次/分。

　　三度房室传导阻滞的临床表现取决于原有心功能状态和心室率的快慢。病人常有头晕、乏力、心悸、胸闷，严重者出现心源性昏厥、心绞痛或心力衰竭。体征：心率慢而规则，第一心音强弱不等，有时特别响亮(大炮音)，是房室收缩时相变动的结果，偶可听到心房音，有时在心音间歇期间更易听到低钝的心房音，可见颈静脉搏动。由于心室舒张期充盈量和每搏量增大，病人可有收缩压增高，脉压加大，甚至有水冲脉。

　　如果心室率在40次/分以上，且节律点稳定，又无明显症状者，可行病因治疗;如心室率过缓，QRS波宽大畸形(完全性交接处下阻滞)，且发生过心源性昏厥者，宜安装人工心脏起搏器治疗。在起搏器治疗前，可试用阿托品、654-2，异丙基肾上腺素等。我们曾用喘息定(含异丙基肾上腺素)治疗1例急性心肌梗塞并三度房室传导阻滞，心率由38次/分上升至51次/分。

　　三度房室传导阻滞治疗

　　心室率过慢者，给予阿托品(0.5-2.0mg静脉注射)，可提高心室率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素(1-4μg/min静脉滴)可用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时要十分慎重，因为可能导致严重的室性心律失常。对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器。